刘冬霞
医院
病例回顾
现病史：患儿年龄10岁，4年前因“漏斗胸”来我院小儿外科就诊，于-07-01在全麻下行漏斗胸矫治术（Nuss术式），手术顺利，术后恢复好。于-07-7出院。
患儿自上次出院以来，一般情况好，无胸闷，气喘，无胸痛，无盗汗、乏力，今为取出矫形器，来我院就诊，门诊以“漏斗胸术后”收入我科。患者自发病以来，一般情况可，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：8年前因鞘膜积液在我院小儿外科行手术治疗。
患儿于-06-:02手术室全麻下行漏斗胸矫治器取出术。气管插管、静脉复合麻醉成功后，由右侧切口将矫治器抽出。手术顺利，出血不多，术后安返麻醉恢复室。
回麻醉恢复室给予鼻导管吸氧2L/分，持续心电监护示：心率次/分，血压/59mmHg，呼吸18次/分，血样饱和度98%。患儿十分钟后逐渐苏醒，自述嗓子疼，并咳嗽。患儿吸气三凹症明显，血样饱和度波动在90%左右。立即通知麻醉医师，高度怀疑患儿出现喉头水肿。遵医嘱给予面罩吸氧6L/分，半坐卧位，地塞米松5mg+利多卡因5mg持续雾化吸入。30min后，患儿呼吸困难明显减轻，随机安返病房。回病房后，持续心电监护，鼻导管吸氧，以便及时发现患儿喉头水肿再次发生。6天后，患儿康复出院。
病例分析
1、喉头水肿是气管插管病人常见的最凶险的并发症之一，由于气体吸入不足，胸腔不能充分扩张，回心血量下降，极易发生心跳骤停。
2、小儿喉部声门下最狭窄且粘膜组织疏松，血管、淋巴、腺体丰富，极易水肿和炎性浸润。机械通气的各个环节或微小刺激都会引起喉部发生水肿或痉挛，又因小儿喉腔狭窄，水肿后易发生梗阻，若不及时处理解除梗阻，易引起患儿呼吸衰竭或窒息死亡。有效的监护措施可降低水肿的发生、发展，挽救患儿生命。
3、所用插管为逐渐弯曲型，受舌部的挤压，致使此管压于喉的后联合处，又因喉后联合及杓间区为三角形的解剖间隙，插管后为圆形管所占据，二者形状很不协调，致使杓状软骨声突及后联合中部易受损伤。
4、使用呼吸机需呼气末正压通气，要求插管后紧闭声门以防漏气，故需要较大的插管，这样必定加重喉部的损伤。
5、术后心功能差及体外循环的打击，使患儿缺氧，血运差，易激发咽喉粘膜溃烂及炎症，发生肿胀。
经验分享
1、选材应无刺激性，大小合适，插管表面的消*剂应清除干净。
2、小儿插管的气囊基部应宽，注入少量空气即可游走封闭，气囊2-3小时放气1次，每次放气20min,或每小时放气5min，以改善局部血液循环。
3、插管时避免损伤组织，不宜多次插管。
4、带管期间有效湿化气道，以防干燥引起的气道粘膜损伤。
5、病情允许情况下及早拔管。
6、拔管前静推地塞米松，减轻拔管后喉部的炎性渗出，拔管后立即以氟美松+庆大霉素+加入灭菌蒸馏水中超声雾化吸入。
7、予大流量面罩吸氧，及时清除呼吸道分泌物，拔管前吸净口、鼻、气管内分泌物。
8、拔管后因患儿年幼，自控能力差，加之胸部伤口的影响，咳痰较差，及时经鼻腔吸出气道内痰液。吸痰时动作轻、快、准确、效果确实，每次吸痰时间不超过15s，吸痰期间不间断给氧。
9、喉头水肿引起吸气性呼吸困难，肺通气量下降、胸腔扩张不充分，回心血量下降，对循环系统有不利影响。持续监测心率、心律、血压、呼吸。
10、观察意识变化，判断喉头水肿、梗阻的发展情况。
11、注射、换药等刺激性操作尽可能集中、快速进行，少扰。
12、喉罩置入时间与气管插管时间基本一致，术中对潮气量的控制和需麻醉配合的术野暴露已完全可以满足手术的需要。患儿喉罩麻醉与气管插管麻醉相比，喉罩对气道黏膜损伤更小、麻醉苏醒更快，麻醉安全性好，术中、术后的各种并发症发生率更低，值得推广。
参考文献：
[1]王兰，张惠欣，郭春花，陈桂萍，贾驰.一例例急性喉头水肿患儿的护理.井冈山医专学报，，10（2）：71.
[2]钟燕银.小儿气管插管后喉头水肿的护理.现代临床医学生物工程学杂志，,10（3）：.
[3]李鹏，杨鹏，狄华明，余捍东，赵晶，李树坡.喉罩在患儿漏斗胸Nuss术中的应用.临床麻醉学杂志，.8，34（8）:.
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