本文发表于《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》年7月第53卷第7期
达芬奇机器人手术系统自年获得美国食品药品监督管理局批准以来，因具有三维、高清、放大10~15倍的视野和7个自由度的灵活机械手臂、过滤震颤等优点，已经广泛应用于泌尿外科、普通外科、胸心外科、妇产科等领域。咽喉肿瘤因其位于上呼吸消化腔道，早中期病例也可以采用机器人经口手术（transoralroboticsurgery，TORS），避免了下颌骨裂开、气管切开等手术，减小了创伤，更多地保留了咽喉功能，术后恢复快。但国内外TORS病例数尚不多，其适应证、安全性、可靠性及疗效有待评估。
［摘要］
目的探讨达芬奇机器人经口入路切除咽喉肿瘤的适应证、可行性及安全性。
方法回顾性分析首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科年6月1日至年11月30日共30例达芬奇机器人经口入路切除咽喉部肿瘤的临床资料，其中口咽肿瘤13例，咽旁间隙肿瘤7例，喉肿瘤6例，下咽肿瘤4例。男性20例，女性10例；年龄30~81岁，中位年龄56岁。
结果30例患者均在达芬奇机器人辅助下经口入路完全切除，1例患者（3.3%）术中发现肿瘤为来源于腮腺深叶的多形性腺瘤，追加颈腮腺切口。平均机器人手术时间40.7min，平均出血15.8ml，平均经口进食时间5.3d，平均住院时间9d。所有患者均未行气管切开或下颌骨裂开。术后病理提示恶性病变共18例（60.0%），切缘阳性1例（5.6%），同期行颈淋巴清扫16例（53.3%）。除1例患者出现一过性霍纳综合征外（3.3%），其余均无出血、声嘶、呛咳、伸舌偏斜、呼吸困难、面神经麻痹等并发症。术后随访1~18个月，中位随访时间13个月。2例（11.1%）颈部淋巴转移，无局部复发、远处转移或死亡病例。
结论达芬奇机器人经口咽喉肿瘤切除具有术野清晰、手术路径短、出血少、创伤小、咽喉功能保留及美容效果好、术后恢复快等优点，是安全、有效、可行的方法。
［关键词］耳鼻咽喉部肿瘤；外科手术，微创性；经口机器人入路
典型病例：患者男，51岁，主因“咽部异物感2个月”于年7月6日入院。体格检查：左侧扁桃体菜花状新生物。颈部无转移淋巴结，外院病理为高分化鳞癌，完善相关检查，见图1。
图1患者术前照片A：内镜检查结果；B：增强CT检查结果，显示肿物位于左侧扁桃体
入院诊断：扁桃体癌（T2N0M0）患者于年7月5日全麻下行达芬奇机器人经口左侧扁桃体癌扩大切除+颈部淋巴清扫术（左侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区），见图2。
图2机器人术中操作，机械末端可自由弯曲且图像清晰度很高
手术时间约min，其中机器人操作时间为55min，术中出血约25ml，其中口咽部出血约10ml。术后病理：（左侧扁桃体）鳞状细胞癌，颈部无淋巴转移。术后患者鼻饲饮食3d后改经口进食，术后1周出院。术后1个月起放疗50Gy，定期门诊复查。术后17个月复查，未见肿瘤复发，见图3。
图3术后17个月复查，无肿瘤复发A：内镜检查结果；B：MRI检查结果
讨论
一、TORS的优势与现状
达芬奇手术机器人包括医生操控系统、视频处理系统和机械臂系统三部分，是目前全球使用最多的手术机器人。与传统开放手术相比，达芬奇手术机器人在咽喉部的优势明显，包括：①三维、高清、放大10~15倍的视野，对肿瘤边缘和血管神经更容易辨识和保护；②机械臂能够过滤人手的颤动；③机械臂具有七个自由度，能够通过口腔等自然孔道在口咽、喉、喉咽、颅底等狭窄空间内完成精细的游离、切割、缝合等工作；④完全正向立体放大的操作，术者可充分利用已有的手术经验，学习曲线短；⑤术者坐在操作台进行操作，无需刷手上无菌手术台，环境更加轻松自如；⑥术者可自行全面控制镜头，对助手的配合要求低；⑦患者颈部淋巴清扫创面与咽喉部不相沟通，术后咽瘘的发生率低、创伤小、出血少、疼痛轻、康复快；⑧颈面部无瘢痕，美容效果好。
二、TORS的疗效
1.口咽肿瘤：口咽肿瘤是目前TORS应用最多的病种，包括扁桃体、舌根等部位的良恶性肿瘤等。我科已开展12例TORS治疗口咽肿物，其中9例为恶性病变，术后切缘均为阴性，无下颌骨裂开、气管切开和长期放置胃管的患者。术后随访2~16个月，无局部复发，1例区域淋巴转移，无远处转移或死亡病例，显示TORS在治疗口咽肿瘤上具有良好的优势。
2.喉肿瘤：TORS在喉的应用方面报道较少，仍处于探索阶段。影响其开展的主要因素是暴露困难和狭小空间内器械的互相干扰。手术成功的关键是术前严格地挑选患者，对患者开口度及肿瘤暴露情况进行综合评估。我们认为TORS主要适用于可以支撑喉镜下充分暴露的声门上型喉癌：①T1、T2期会厌癌，病变与前连合有0.5cm以上的距离；②T1~T3期杓会厌皱襞癌，未累及前连合及后连合，未累及甲状软骨和杓状软骨；③T1、T2期一侧室带癌。
3.下咽肿瘤：目前TORS在下咽部开展较少，同喉部一样，影响TORS在下咽开展的原因是下咽暴露困难及狭小空间内器械的互相干扰，因此病例选择非常重要。我们认为，TORS对于下咽癌的适应证是：①T1、T2期梨状窝癌，肿瘤未侵出下咽侧壁；②T1、T2期下咽后壁癌，肿瘤无咽侧壁深层侵犯。
4.咽旁间隙肿瘤：良好的暴露是该手术成功的关键，术前应充分评估病变的部位及性质，准确判断病变与颈内动脉和颅神经的关系。我科目前掌握的TORS适应证为：①肿瘤有完整的包膜；②肿瘤位于颈内动脉前内侧且与颈内动脉有一定安全间隙；③肿瘤与颅底有1cm以上的距离；④肿瘤与腮腺深叶不连续。
三、TORS相关并发症
报道TORS并发症发生率为10%~41%，多为轻微，包括口唇、牙齿、口腔黏膜损伤、出血、吞咽困难、舌体麻木、味觉下降、疼痛等。严重并发症较少，包括严重出血、深静脉血栓、肺炎、肺栓塞和死亡等。
TORS止血方法主要靠电凝，因为术后创面裸露，随着术后血压上升、咳嗽、伪膜脱落等情况的出现，可能造成严重的迟发性出血，因此术中需要妥善止血，裸露的血管应该给予双极电凝或者钛夹夹闭。如果在TORS前行颈部淋巴清扫术，可先行结扎颈外动脉分支以减少出血。同时，助手在床旁要严密观察术野，避免手术过程中器械或镜头损伤上下颌骨、口角、颈椎等。
综上所述，TORS具有术野清晰、手术路径短、出血少、创伤小、美容效果好、术后恢复快等优点，是安全、有效、可行的方法，代表了微创外科的发展趋势。由于病例数较少，随访时间较短，TORS的有效性需要多中心、大样本、长期随访的前瞻性数据来验证。同时，术者和助手必须要经过良好的外科技能培训，熟悉开放手术和TORS，对手术适应证的选择、手术应用解剖、切除范围、技术难点以及并发症的预防与处理有着丰富的经验，以便在TORS过程中遇到大出血或其他意外时能迅速中转为开放手术。医院条件、自身业务水平、患者咽喉部暴露程度和肿瘤的临床分期等情况积极而稳妥地开展TORS工作，切勿盲目跟风，以免引发严重并发症。
目前国内外有研究人员开始进行更加智能化、微型化、柔性化、远程化、虚拟化、有触觉反馈、能切除骨质的新型手术机器人的研发，一些新的有利于暴露喉和下咽的开口器也不断问世，TORS相关手术应用解剖的研究工作也不断深入。随着设备改进和手术经验的积累，未来的TORS将更加微创、精准、安全、简便和价廉，适应证也会更加广泛，具有良好的应用前景。
引用格式：房居高，孟令照，王建宏，袁先道，饶远生，*，冯燕*，魏永祥。经口机器人咽喉肿瘤切除的可行性及安全性探讨。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，，53（7），-.
相关视频：
房居高：机器人手术在咽喉肿瘤治疗中的应用
daVinci_HD达芬奇机器人手术系统
达芬奇手术机器人缝合葡萄皮
（视频来源于腾讯视频）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇