新生儿气道的解剖特点
相比于成年人，新生儿气道管理有其独特的挑战。在子宫内和儿童早期，大脑的迅速发育导致头部相对于身体的比例较大。新生儿头部与身体其他部分的相对比例约为19%，而成人头部仅为9%。[1，2]因此，当新生儿仰卧时，头部被推入屈曲状态。这种屈曲常导致上气道阻塞，难以呼吸。
新生儿喉向前倾斜，使其轴指向舌的基底部。而新生儿的舌相对于口腔比例较大，在下咽后方占有更多的空间。因此，在使用镇静剂或麻醉的新生儿中，提舌或放置口腔或鼻腔气道对于减少上呼吸道阻塞是至关重要的。
最新的研究表明[3-5]：新生儿的气道整体形状是圆柱形而不是漏斗形，环状软骨可能是椭圆形而不是圆柱形。环状软骨仍然是喉最窄的部位。[6]
小儿困难气道可表现为无法面罩通气、直接喉镜暴露困难或者二者兼有。包括涉及气道的疾病在内的多种因素均可损伤气道并影响通气。
新生儿气道的生理特点
新生儿在呼吸功能方面处于劣势。新生儿的腹部内容物较大，肺容积较小，导致膈肌相对升高。[7,8]新生儿的肺容积相对于其体型而言是不成比例的小，其代谢率至少是成年人的两倍，导致单位肺容积的通气需求大大增加。因此与成年人相比，新生儿的呼吸储备更少。[9]新生儿的分钟通气量与功能残气量的比率也较高，导致在气道被阻塞时动脉氧分压会急剧下降。
在动物研究中，新生儿似乎对气道的机械刺激更加敏感，提示他们有一段短暂的喉部过度兴奋期。[8]在较大的儿童中所见的咳嗽和吞咽的保护性气道反射在新生儿中并不存在。相反，新生儿的反应可能是屏气、喉痉挛和中央呼吸暂停导致心动过缓。[10,11]
新生儿困难气道产生的原因
新生儿气道异常可分为两大类:外源性气道阻塞和内源性气道阻塞。外在原因包括先天性肿块或气道周围的解剖异常。内在异常包括气道发育的缺陷。
外源性气道梗阻可根据部位进一步分为口腔、颈部和胸部病变。口咽畸胎瘤是一种生殖细胞肿瘤，每百万儿童中有4-6人罹患。[12]口咽病变还包括罕见的侧胃肿瘤。[13]这些肿瘤长出口咽腔，经常阻塞整个口腔使插管几乎不可能。同样，起源于牙龈粘膜的先天性牙龈瘤会阻塞口腔。造成气道外部压迫的颈部肿块包括：巨大畸胎瘤、颈部淋巴畸形、囊性湿性瘤和淋巴管瘤，可累及双侧颈部，并向面部和纵隔扩散。这些病变可导致气道直接受压以及气道解剖变形。最后，胸部病变包括纵隔畸胎瘤、支气管囊肿和先天性肺气道畸形，这些畸形会阻塞气道或造成新生儿氧合和通气困难。
最后，气道阻塞的内在原因也导致了新生儿的困难气道。先天性高气道阻塞综合征(CHAOS)是由完全性上气道阻塞引起的。这可能是由于喉闭锁或狭窄的网络或囊肿。影像学表现为肺大回声，膈平或外翻，梗阻远端气道扩张。[14]喉部、气管或支气管网、狭窄或闭锁都可能导致气道阻塞。超过50%的病例可能会低估严重的内源性阻塞，从而导致意想不到的气道困难。
可预计的困难气道
儿科的困难气道往往都是可预计的，因其都和某些典型的异形特点相关，通常在术前评估中即可发现。颅面部综合征是儿科困难气道的最常见原因。小颌畸形是导致新生儿喉镜暴露困难的最常见体格检查异常。
详尽的病史询问和体格检查可发现重要的异常以预测困难气道，且有助于定位气道梗阻的位置。术前检测潜在的畸形可帮助临床医师在诱导前制定完善的气道管理计划。一个实用的方法就是根据功能上的异常和相关状态对小儿进行分类；明确是否有足够的张口度来置入拟使用的通气装置也至关重要。
不可预计的困难气道
不可预计的困难气道常发生于全身麻醉诱导之后，应立刻及早募集额外的资源（寻求帮助及呼叫耳鼻喉科医师）。医源性的气道损伤可源于多次插管尝试，即使使用柔软的器材也可能导致出血和声门上水肿。
没有任何一种方法能够被证明对所有患儿均有效；气道管理应根据患儿的特定条件和可用资源进行调整。应限制直接喉镜检查的尝试次数以避免气道损伤，而应用替代设备（包括视频喉镜、SGAs）用于急救，或者光纤引导气管插管应作为备选。
处理困难气道的设备
声门上气道装置（SGA）
SGA的有效性确立了其在新生儿困难气道处理中的地位。SGA可以在声门上水平绕开梗阻，是改善气道开放的有效抢救设备，尤其对于发生气道梗阻的新生儿（例如，Pierre-Robin综合征），SGA可以在清醒状态下置入。
这些装置也可用于面罩通气困难的患者，如遇到插管失败或困难也可作为维持通气的暂时或主要手段。另外，它们也可用作纤支镜气管插管的通道。非常重要的一点是，应使用特殊设计的声门上通气装置（例如air-Q，AmbuAura）作为纤维支气管镜引导气管插管的通道，因为这些装置短而宽，可容纳带气囊的气管导管通过。
值得注意的是，在放置SGA时，其解剖位置不一定和开放气道的功能相关。即使通气充足时，依然可能存在不同程度的会厌向后卷曲。会厌向后卷曲在放置SGA时很常见，尤其是对于小儿（＜10kg）中。因此在尝试通过SGA气管插管时，可视设备（纤维支气管镜辅助）相比于盲探可能可提高成功率。
传统的直接喉镜（DL）
直接喉镜刀片的优点是获取方便熟悉，便携式医生熟悉。缺点是成功率低，即使是有正常气道的新生儿，对于缺乏经验的临床医生来说，直接用喉镜插管也是一种挑战，据报道，儿科住院医师的成功率低至56%。
视频喉镜
电子或光学喉镜作为可弯曲纤维支气管镜的替代设备应用越来越广泛。这些设备把光纤束或摄像头结合到固定的或者可塑的插管镜片上，从而可在屏幕上或目镜中显示喉部结构。ASA困难气道处理流程强烈建议将视频喉镜作为疑似困难气道患者的首选措施。
相比于直接喉镜（DL）检查，视频喉镜可更少的移动头部和颈部，因此在颈部不稳定的患者应用具有优势。一些研究表明，相比于传统的DL，视频喉镜可改善声门视野，但增加气管插管时间。然而，如果更好的喉部视野分级有利于气管插管成功，更长的插管时间是可接受的，尤其是在DL失败的情况下。
纤维支气管镜
尽管已经有了更新型的视频喉镜，纤维支气管镜仍然是处理困难气管插管时保证气道安全的“金标准”。其主要优势在于应用灵活，允许通过经口、经鼻或者通过SGA行气管插管。可用于评估下呼吸道，也可辅助定位支气管堵塞器和双腔管插管。
纤维支气管镜的规格众多，最小号的纤维支气管镜直径为2.2mm（超细型），其局限性在于缺少吸引通道。纤支镜的缺点之一是图像质量容易受气道中分泌物和血液的影响。支气管镜的操作也存在挑战（尤其是超细支气管镜），它的学习曲线很陡峭，并且需要不停的练习和定期的使用来掌握并保持熟练。
硬质支气管镜
肿瘤压迫气道狭窄者则可能影响其通气功能，甚至威胁生命安全。硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连进行通气。硬镜有较大的通道，允许较大的介入工具通过如活检钳，吸引管，激光。
设备和技术选择
尽早使用间接插管[15]
来自儿童困难插管登记处(PeDI)的数据。10kg的患者在插管困难时并发症发生率较高，如低氧血症和心脏骤停。此外，插管次数与并发症风险之间存在正相关。在首次尝试直接喉镜检查(DL)失败的病例中，将直接喉镜检查检查次数限制在两次或更少，然后改用间接插管技术(采用视频喉镜或纤维支气管镜)与较低的并发症发生率相关。作者建议尽早过渡到最有经验的医生，并尽早转用间接插管技术。
GlideScope喉镜在体重小于10kg患者中成功率高[16]
与直接喉镜相比，首次使用视频喉镜插管的成功率更高。特别观察体重小于10公斤、气道困难的患者的GlideScope和直接喉镜，首次通过的成功率分别为39%和4%。使用同样方法的最终成功率为73%和22%。值得注意的是，与较大的婴儿和儿童相比小于10公斤的患者使用Glidescope的成功率较低。
经喉罩纤支镜插管成功率高[17]
可以在插管期间进行氧合。在体重小于10公斤的患者中，通过声门上装置(FOI-SGD)使用纤维支气管镜的首次尝试成功率为54%，而使用可视的首次尝试成功率为36%。最终使用FOI-SGD插管成功率为89%，而可视喉镜成功率为79%。
小下颌畸形技术选择
①通过直接喉镜或由气道专家通过声门上气道进行插管。
②使用鼻咽通气道可以氧合和通气也可以为最终气道管理争取时间。③需要插管的小颌畸形患者中，有一半最终需要气管切开。
EXITprocedure(宫外分娩治疗)
EXIT是标准的经典剖腹产手术的延伸，婴儿通过开口部分分娩，但仍通过脐带附着在胎盘上，子宫保持松弛，子宫-胎盘的血流保持完整，则在气道建立的同时，胎儿可以留在母体的“心肺机”上。但需要注意的是：远端梗阻的情况不适合
小结
对于预期或发现插管困难的患者，由于并发症与插管次数的增加有关，应迅速向最有经验的提供者进展以限制整个气道尝试和考虑使用除DL以外的技术用于初始气道管理或技术失败后。氧合的维持可以通过为自发呼吸和呼吸暂停的患者提供补充氧流来优化。先进的气道救援技术在较小的患者中成功率较低，因此，在某一特定技术失败的情况下，应考虑到多种可能。在儿童困难气道登记(PeDI)中，[15]最常用的气道管理技术是柔性纤维支气管镜、可视喉镜和通过SGA的纤维支气管插管。
新生儿气道管理需要对新生儿气道解剖、呼吸生理学和常见合并症的临床意义有全面的了解。临床医生应具备基本的气道管理技能，如面罩通气、SGA放置和插管。对于医学上较为复杂或预计插管困难的患者，虽然提供者应熟悉管理策略，但理想情况下应提供额外的专业提供者来协助处理这些高危病例。
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