诊断学总结一
第一篇常见症状
第一节发热
发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
1、正常人体温一般为36～37℃左右
2、在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也略升高，但一般波动范围不超过1℃。
3、妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下也可稍升高。
1、致热源性发热
（1）外源性致热源：多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。包括①各种微生物病原体及其产物②炎性渗出物及无菌性坏死组织③抗原抗体复合物④某些类固醇物质⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。
（2）内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。
2、非致热源性发热
（1）体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症
（2）引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢
（3）引起散热过少的疾病：广泛性皮肤病变、心衰
1、感染性发热：各类病原体引起的感染
2、※非感染性发热：（10类）
（1）血液病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病
（2）结缔组织疾病：SLE、皮肌炎、硬皮病
（3）变态反应性疾病：风湿热、药物热、溶血反应
（4）内分泌代谢疾病：甲亢、甲状腺炎、痛风
（5）血栓及栓塞疾病：心肌梗死、肺梗死、脾梗死
（6）颅内疾病：脑出血、脑震荡、脑挫伤
（7）皮肤病变：广泛性皮炎、鱼鳞癣
（8）恶性肿瘤：
（9）物理及化学性损害：中暑、大手术后、重度安眠药中*、内出血、骨折
（10）自主神经功能紊乱：①原发性低热②感染治愈后低热③夏季低热④生理性低热
1、※发热的分度（以口腔温度为标准）：
①低热：37.3～38℃②中等热度：38.1～39℃
③高热：39.1～41℃④超高热：41℃以上
2、发热的临床过程及特点（了解）：
①体温上升期②高热期③体温下降期
（了解）（定义及代表性疾病）
热型
定义、特点
代表疾病
稽留热
体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃
大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期
弛张热
又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上
败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症
间歇热
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此反复交替出现
疟疾、急性肾盂肾炎
波状热
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次
布氏杆菌病
回归热
体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次
回归热、霍奇金病
不规则热
体温无一定规律
结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎
1、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、疟疾
2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒
3、单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎
4、淋巴结肿大：风疹、转移癌、白血病、淋巴瘤
5、肝脾肿大：病*性肝炎、肝及胆道感染、白血病
6、出血：流行性出血热、病*性肝炎、急性白血病
7、关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热
8、皮疹：麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒
9、昏迷：先发热后昏迷（流脑、斑疹伤寒、乙脑、中*性菌痢、中暑）；先昏迷后发热（脑出血、巴比妥类药物中*）
第三节水肿
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性水肿和局部水肿。
（了解）
1、※毛细血管血流动力学改变
（1）毛细血管内静水压增加
（2）血浆胶体渗透压增加
（3）组织液胶体渗透压增高
（4）组织间隙机械压力降低
（5）毛细血管通透性增强
2、钠水潴留
3、静脉、淋巴回流障碍
1、※全身性水肿：以心、肝、肾疾病所致为主。
（1）※心源性水肿：主要是右心衰竭。
①水肿特点：
◆见于身体低垂部位（踝、腰骶部）；活动后出现，休息后减轻／消失。
◆对称性，凹陷性。
◆上行性，发展缓慢，严重时出现浆膜腔积液。伴尿少、体循环静脉瘀血（颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉反流征阳性）
②机制
（2）※肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。
①水肿特点：
◆自眼睑、面部开始，呈下行性、发展迅速、重者全身水肿。
◆水肿组织软，移动性小。
◆伴少尿，尿检异常（蛋白、血尿、管型）、血压升高与肾功损害。
②机制
（3）※肝源性水肿：失代偿性肝硬化
①特点：
◆自足踝部开始上行发展，腹水明显。
◆伴脾大、腹壁V曲张与食管胃底V曲张、蜘蛛痣、*疸与肝功障碍。
②机制：门脉压力↑、低蛋白血症、肝淋巴液生成↑、继发性醛固酮↑
（4）内分泌代谢疾病所致水肿
①甲状腺功能减退症②甲状腺功能亢进症
③原发性醛固酮增多症④库欣综合征
⑤腺垂体功能减退症⑥糖尿病
（5）营养不良性水肿：慢性消耗营养不良、蛋白丢失性疾病、重度烧伤。◆特点：自足踝开始、上行性发展至周身。此前先有营养缺乏、体重↓与消瘦史。
（6）妊娠性水肿
（7）结缔组织病所致水肿：见于SLE、硬皮病、皮肌炎
（8）变态反应性水肿
（9）药物所致水肿
（10）经前期紧张综合症：育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、下肢水肿
（11）特发性水肿
（12）功能性水肿：肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐椅者水肿、高温环境下引起的水肿
2、局部性水肿：①炎症性水肿②淋巴回流障碍性水肿③静脉回流障碍④血管神经性水肿⑤神经源性水肿⑥局部粘液性水肿
1、呼吸困难与发绀：提示心源性水肿、上腔静脉阻塞综合征。
2、肝肿大：心源性、肝源性、营养不良。
3、重度蛋白尿：提示肾源性水肿。
4、心跳缓慢、血压偏低：甲减
5、水肿与月经周期呈规律关系，提示经前期紧张症
6、消瘦、体重减轻
1、水肿发生的时间、急缓、部位、发展速度，有无透因（包括用药）和前驱症状。
2、有无心悸、气短、食欲减退、恶心、腹胀、腹泻。
3、水肿与月经、妊娠、用药关系、有无外科手术史。
鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
从眼睑、颜面开始延及全身
从足开始，上延全身
发展快慢
迅速
缓慢
水肿性质
软而移动性大
较坚实，移动性小
伴随病征
高血压、尿检改变、肾功能异常
心脏增大，心脏杂音，肝大，静脉压升高
第五节咯血
喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。
1、少量咯血→痰中带血；大咯血→口鼻涌出
2、与口腔、鼻腔出血、上消化道出血引起的呕血鉴别
1、支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、结核、慢支…
机制：炎症、肿瘤/结石、损伤、毛细血管通透性↑
2、肺疾病：结核、炎症、肺脓肿等常见，瘀血、梗死、结石、寄生虫…
我国咯血原因：结核、支扩
3、心血管病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压
机制：毛细血管破裂、支气管静脉曲张破裂、肺水肿、肺梗死
4、其他：血液病、传染病、风湿性疾病…
1、年龄①青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄
②40岁以上，吸烟史：支气管肺癌
2、※※咯血量
①每日咯血量在ml以内为小量，～ml为中等量，ml以上或一次咯血～ml为大量
②大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、和慢性肺脓肿。
3、颜色和性状
①咯血颜色鲜红→肺结核、支扩、肺脓肿
②铁锈色血痰→肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血
③砖红色胶冻样血痰→肺炎克雷伯杆菌肺炎
④暗红色→二尖瓣狭窄所致的咯血
⑤浆液性粉红色泡沫祥血痰→左心衰竭
⑥粘稠暗红色血痰→肺栓塞
①发热→常为肺部炎症②脓痰→见于支扩、肺脓肿
③呛咳→支原体肺炎④胸痛→肺炎、结核、梗死、肺癌
⑤皮肤粘膜出血→见于血液病、传染病
⑥伴*疸或杵状指
①首先问清是咯出还是呕出的，以明确是咯血还是呕血
②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味
③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系
④有无周身出血倾向与*疸表现等
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等
消化性渍病、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等
出血前症状
喉部痒感、胸闻、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
暗红色、棕色，有时鲜红
混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
无，若咽下血液量较多时可有
有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日
痰
常有血痰数日
无痰
第六节胸痛
胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。
(一)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、流行性肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病
胸壁疾病引起胸痛的特点：
1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛
2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起
(二)心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、肺栓塞等
心血管疾病所致胸痛的特点：
1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射
2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止
a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下
b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖
c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感
d诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷
e缓解：休息、硝酸甘油类药物
f原发病：高血压、冠心病
g心电图：心肌缺血
(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、急性气管-支气管炎、肺癌等
呼吸系统疾病胸痛的特点：
1、常因深呼吸、咳嗽加剧；
2、胸壁无压痛；
3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；
4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可见病灶
(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等
纵膈、食道疾病胸痛的特点：
1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;
2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难；
3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失可与冠心病同时存在
(五)其他：过度通气综合症、食管裂孔疝、食管癌、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、神经症等
1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛
2、放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感
※※放射痛(牵涉痛)：指除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入同一脊髓阶段并在后角发生联系。
1、发病年龄：青壮年、中老年2、胸痛部位：
①炎症性病变：常固定在病变部位
②带状疱疹：见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛
③非化脓性肋骨软骨炎：在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛
④食管病变：多在胸骨后
⑤夹层A瘤病变：多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢
⑥心绞痛、心肌梗塞：多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部
⑦胸膜病变：多在胸侧部3、胸痛性质：
①刀割样或灼痛→带状疱疹②烧灼样→食管病变③绞窄性伴窒息感→心绞痛、心肌梗塞④阵发性剌痛→肋间神经痛⑤胸背撕裂痛→夹层A瘤
4、持续时间①阵发性：平滑肌痉挛或缺血
②持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞
5、影响胸痛的因素：①劳累紧张可诱发心绞痛②反流性食管炎服药后减轻或消失，进食时发作或加剧
①咳嗽、咳痰和（或）发热：
②呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征
③咯血：肺栓塞、肺癌
④休克：心肌梗塞、肺栓塞、夹层动脉瘤
⑤吞咽困难：反流性食管炎
1、发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式
2、胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛
3、伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度
第七节发绀
发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床。
还原血红蛋白＞50g/L
（简答或论述）
一、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）
（一）中心性发绀：表现为全身性，受累部位是温暖的
1、肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎
2、心性混合性发绀：各种左到右的分流→肺动脉高压→右到左的分流→分流量＞心排出量的1/3时发绀。如先天性心脏病
（二）周围性发绀：指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。常出现于肢体末端与下垂部位，受累部位是冷的。
1.淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内氧的利用增加。如右心功能不全
2.缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。
（三）混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，多见于心衰。
二、异常血红蛋白血症
1、高铁血红蛋白血症（Fe2+→Fe3+）
（1）先天性：自幼出现，有家族史，
特发性：多见于女性，与月经周期有关
继发性：①药物或化学中*②肠原性
（2）特点：高铁血红蛋白＞30g/L→发绀
①急骤出现、暂时性、病情严重;
②氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色;
③静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠可使青紫消退。
2、硫化血红蛋白血症：有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，一旦形成不能恢复
硫化血红蛋白＞5g/L→发绀
中心性发绀
周围性发绀
发绀部位
全身性
（皮肤、黏膜）
肢体末稍
下垂部位
皮肤温度
温暖
冷
按摩或加温
无变化
消失
杵状指
常有
少见
红细胞数
增多
正常
动脉血氧饱和度
降低
正常
伴呼吸困难
伴杵状指(趾)
伴意识障碍及衰竭
一、有无与发绀相关的疾病史
1、发病情况：发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、
发绀出现快慢。
2、用药及饮食情况：服化学性药物史、吃变质蔬菜史
二、区分中心性与周围性发绀
1、中心性发绀：躯干为主
2、周围性发绀：四肢末梢为主
三、发绀对功能性健康型态的影响
1、有无呼吸困难等活动、运动型态的改变
2、有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变
第八节呼吸困难
呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
1、呼吸系统疾病：气道阻塞；肺部疾病；胸壁、胸廓、胸膜腔疾病；神经肌肉疾病；膈运动障碍
2、循环系统疾病：各种原因所致的心衰、肺栓塞
3、中*
4、神经精神性疾病
5、血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症
（分类是重点）
一、肺源性呼吸困难：通气--换气障碍
1、病因：胸廓疾病；气道阻塞；肺部疾病；N、肌肉疾病；膈肌运动障碍
2、分类：
吸气性
呼气性
混合性
特点
吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷），此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣
呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音
吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音
病因
喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞
慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘
重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、气胸、大量胸腔积液
二、心源性呼吸困难：各种原因导致的心力衰竭
1、左心衰竭呼吸困难机制
①肺淤血：气体弥散功能↓
②肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢
③肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓
④肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢
2、左心衰竭呼吸困难特点
①活动时出现或加重，休息时减轻或缓解
②仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓、膈肌位置↓）→强迫体位
③夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰
3、右心衰竭发生呼吸困难的机制→体循环淤血
①左心房舆上腔V压↑→刺激压力感受器→反射性兴奋呼吸中枢
②血氧含量↓,酸性产物堆积→刺激呼吸中枢
③淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸运动受限
常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病
三、神经精神性呼吸困难
1、颅压↑，脑供血↓→刺激呼吸中枢→R↓→深浅节律异常（比奥式，双吸气…）
常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca
2、精神心理因素→呼吸困难，R浅↓→过度通气→呼碱
3、N官能症→叹气式(功能性)
四、中*性呼吸困难→酸中*性大呼吸（Kussmaul呼吸）
1、机制:血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢
2、特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声
3、常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿*症）、糖尿病酮症酸中*
五、血源性呼吸困难
1、机制：RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑
缺血与BP↓—刺激呼中—R↑
2、常见：中度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血或休克时
1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病
2.伴发热：感染性疾病
3.伴胸痛：肺、胸膜疾病
4.伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病
5.伴意识障碍
6.伴昏迷①颅脑疾病→脑出血、脑膜炎…
②感染性疾病→休克性肺炎、肺性脑病
③代谢性疾病→糖尿病酮症酸中*、尿*症
④中*→CO，苯巴比妥
第十二节呕血
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
1、消化系统疾病
（1）食管疾病：反流性食管炎、食管癌
（2）胃十二指肠疾病：最常见消化性溃疡
（3）门脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血
2、上消化道邻近器官或组织的疾病
3、全身性疾病：血液系统疾病、感染性疾病、结缔组织病、其他
※※呕血最常见原因？以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。
1、呕血与黑便①前驱症状：上腹部不适和恶心
②继之呕血，颜色鲜红色/棕褐色
2、失血性周围循环衰竭
※※出血量的评估：
（1）出血量占循环血容量10%以下，无临床表现；
（2）10%-20%以上：头晕、乏力，多无血压、脉搏变化
（3）20%以上：急性失血症状→冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快
（4）30%以上：周围循环衰竭→神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促
3、血液学改变
4、其他：氮质血症、发热
1、上腹痛
2、肝脾肿大：肝硬化
3、*疸：弹道疾病
4、皮肤黏膜出血：血液病、凝血功能障碍
5、头晕、黑矇、口渴、冷汗：提示血容量不足
6、其他
◆首先确定是否为呕血
◆其次问清呕血诱因
◆再次问清呕血颜色及量，有无周身失血症状，估计出血量，最后追问既往有无消化系统疾病病史。
第十四节腹痛
（一般不会考）
1、急性腹痛
1）腹腔器官急性炎症2）空腔脏器阻塞与扩张
3）脏器扭转/破裂4）腹膜炎症
5）腹腔血管阻塞6）腹壁疾病
7）胸腔疾病所致腹部牵涉痛：多见于膈上器官疾病或病变波及膈
8）全身性疾病
2、慢性腹痛
1）腹部慢性炎症2）消化道运动障碍3）消化性溃疡
4）腹腔脏器扭转/梗阻5）脏器包膜的牵张
6）中*与代谢障碍7）肿瘤压迫及浸润
（自学）（各种疼痛的特点可能考）
1、内脏性腹痛①部位不确定，接近腹中线
②疼痛感觉模糊：多为痉挛、钝痛
③自主神经兴奋症状：伴恶心、呕吐
2、躯体性腹痛①定位准确②程度剧烈而持续
③局部腹肌强直
④疼痛因咳嗽、体位变化而加重
3、牵涉痛①定位明确②疼痛剧烈
③有压痛、肌紧张及感觉过敏等
1、腹痛部位：提示病变所在部位
①消化性溃疡→上腹/右上腹
②胆囊炎、胆石症、肝脓肿→右上腹
③胰腺疾病→上腹和左上腹
④阑尾炎→右下腹麦氏点
2、腹痛性质和程度：隐痛或钝痛；胀痛；绞痛；阵发性钻顶样痛
3、诱发因素①进油腻食后发作→胆囊炎、胆结石
②酗酒、暴饮暴食后发作→胰腺炎
③腹部暴力外伤后腹痛伴休克→肝脾破裂
4、发作时间及与体位的关系
◆餐后节律、周期性上腹痛→消化性溃疡
◆餐前痛，夜间痛→为十二指肠溃疡；
◆与月经周期有关下腹痛→子宫内膜异位症或卵泡破裂
◆上腹痛于仰卧位加重、俯卧位时减轻，提示胰腺肿瘤
疼痛部位
伴随症状
肠绞痛
多位于脐周、下腹部
恶心、吐、肠鸣亢进，腹泻/便秘
胆绞痛
右上腹，放射至右肩背
*疸、发热
Murphy征(+)
肾绞痛
腰部、放射下腹、腹股沟与会阴部
尿频、尿急、血尿
◆伴发热、寒战：提示炎症疾病
◆伴*疸：提示肝、胆、胰疾病可能，若有贫血则应想到急性溶血性贫血。
◆伴休克、贫血
◆伴呕吐、反酸：提示食管、胃肠疾病，大量呕吐则提示为肠梗阻。
◆伴腹泻：提示消化呼吸障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
◆伴血尿者：可能为泌尿系结石或肿瘤。
1.起病情况（缓、急），有无饮食、手术、外伤等诱因。
2.腹痛性质和严重程度。
3.腹痛准确部位，有无放射。
4.腹痛的时间规律，与进食、活动、体位有何关系。
第十七节*疸
*疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发*的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L。胆红素在17.1～34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性*疸，超过34.2μmol/L时出现临床可见*疸。
※※胆红素的来源？
※胆红素的肠肝循环
1、※病因学分类：溶血性*疸、肝细胞性*疸、胆汁淤积性*疸、先天性非溶血性*疸
2、按胆红素性质分类
①以UCB增高为主的*疸；
②CB增高为主的*疸；
一、溶血性*疸
1、溶血性*疸代谢图
2、临床表现：轻度*疸，浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状为原发病的表现。如：
①急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛症状
②急性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大；
3、实验室检查：
①TB↑；UCB↑↑；CBOB/↑→尿胆原↑→粪胆素↑→粪色↑；
②肠内尿胆原↑→血中尿胆原↑→尿中尿胆原↑，但无胆红素；
③anemia，reticulocytosis；
④骨髓红细胞系列增生旺盛；
⑤急性溶血性*疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验+；
二、肝细胞性*疸
1、肝细胞性*疸代谢图
2、临床表现：皮肤、粘膜呈浅*至深*色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他症状为肝细胞受损的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
3、实验室检查：CB和UCB↑；肝功能损伤；尿中胆红素阳性；尿胆原↑；
三、胆汁淤积性*疸
1、胆汁淤积性*疸代谢图
2、临床表现：皮肤呈暗*色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈*绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色；
3、实验室检查：CB↑；尿胆红素阳性；尿胆原及粪胆原↓；血清碱性磷酸酶及总胆固醇↑
四、先天性非溶血性*疸
为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻有缺陷所致的*疸，临床少见；
1.Gibert综合症;2.Crigler-Najjar综合症;
3.Rotor综合症;4.Dubin-Johnson综合症;
血清胆红素（μmol/L）
尿胆色素（μmol/L）
CB
UCB
CB/STB
尿胆红素
尿胆原
正常人
0～6.8
1.7～10.2
0.2～0.4
阴性
0.84～4.2
胆汁淤积性*疸
明显增加
轻度增加
＞0.5
强阳性
减少或缺如
溶血性*疸
轻度增加
明显增加
＜0.2
阴性
明显增加
肝细胞性*疸
中度增加
中度增加
0.2～0.5
阳性
正常或轻度增加
1.发热 2.上腹剧烈疼痛3.肝大
4.胆囊增大5.脾大6.腹水
※※夏科三联征：右上腹剧痛、寒战高热、*疸→提示急性化脓性胆管炎
1.确定是否*疸 2.*疸的起病
3.*疸的时间与波动情况4.*疸对全身健康的影响
第二篇问诊
第一章问诊的重要性与医德要求
1、问诊：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。
2、问诊的重要性
①解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！
②问诊可了解疾病的全过程,通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，尤其对早期诊断有很重要的意义。
③在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初步确定。例如:感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。
④问诊是医生诊治疾病的第一步：获得重要的资料、建立良好的医患关系
3、问诊的医德要求：严肃认真、尊重隐私、对任何患者一视同仁、对同道不随意评价、患者教育和健康指导
第二章问诊的内容
（一）一般项目※
包括：姓名、性别、年龄、出生地、职业、民族、婚姻、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等。
（二）主诉※※
1、※概念：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即主诉是症状或（和）体征加时间。
2、主诉导致第一诊断，第一诊断必须与主诉一致，主诉要简明精练，用一两句话加以概括，20字以内
（三）现病史※※
1、※概念：即病史中的主体部分，围绕主诉进行描写，记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
2、包括：
①起病情况与患病时间：起病急与缓，起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等。患病时间即起病至就诊或入院时间；先后出现几个症状，按照时间顺序记录。
②主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
③病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中*、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪等）。
④病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
⑤伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向。特别是与主要症状之间的相互关系。
⑥诊治经过：患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？
⑦病程中的一般情况：应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，全面评估患者的病情及预后。
（四）既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
(五）系统回顾：包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神系统。
（六）个人史：主要包括以下几个方面：
1.社会经历：包括出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等。
2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业*物的接触情况等。
3.习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与质量、饮酒嗜好、吸*及其他异嗜物等。
4.冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下疳等。
（七）婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。
（八）月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。
（九）生育史：妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病。
（十）家族史：询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也应了解。
第三篇体格检查
1、体格检查：医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，如体温计、血压计、听诊器等，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法.
2、※体格检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊
3、体格检查的注意事项
（1）以病人为中心；关心、体贴、理解患者；高度的责任感；良好的医德修养
（2）检查环境温暖、安静、光线适当
（3）医师仪表端庄、着装整洁、指甲修短、举止大方、态度诚恳和蔼
（4）检查前：礼貌作自我介绍，说明查体的原因、目的和要求，便于患者配合。检查结束：对患者的配合与协作表示感谢。
（5）应注意避免交叉感染。检查前应洗手或用消*液擦手，必要时可穿隔离衣、戴口罩和手套，做好消*隔离工作
（6）医师一般站在患者右侧，检查手法应规范轻柔
（7）全面、有序、重点、规范、正确：体格检查要按一定顺序进行，养成按顺序检查的习惯，避免重复、遗漏、反复翻动患者，力求建立规范的检查顺序（顺序①生命体征②一般检查③头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统④必要时检查生殖器、肛门、直肠）
视病人病情轻重可调整检查顺序，有利于及时抢救和处理病人
（8）体检过程中：注意左右及相邻部位等的对照检查
（9）注意保护患者隐私：依次充分暴露各部检查部位，该部位检查完毕即行遮蔽
（10）复查：应根据病情变化及时进行复查，有助于了解病情，补充和修正诊断
第一章基本方法
第一节视诊
1、视诊（inspection）：医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法
2、全身视诊：年龄、发育、营养、意识、面容、表情、体位、姿势、步态
3、局部视诊：皮肤、粘膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形
4、特殊部位：耳镜、鼻镜、检眼镜、内镜
5、意义：
（1）简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断资料和线索,有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。
（2）常被忽略
（3）只有在丰富医学知识和临床经验的基础上才能减少和避免视而不见的现象
（4）将视诊与其他检查方法紧密结合起来，将局部征象与全身表现结合起来，才能发现并确定具有重要诊断意义的临床征象
第二节触诊
1、触诊（palpation）：医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法
2、意义：
（1）进一步检查视诊发现的异常征象
（2）明确视诊不能明确的体征：体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感、包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度…
（3）适用范围很广，尤以腹部检查更为重要
（4）手指指腹——触觉；掌指关节部掌面皮肤——震动；手背皮肤——温度
浅部触诊法
深部触诊法（深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法）
1、浅部触诊法：腹部触诊深度1cm
（1）适用：体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和评估
（2）手法：将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸
（3）目的：检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块、肿大脏器，利于患者作好接受深部触诊检查的心理准备
2、深部触诊法：腹部触诊深度＞2cm、可达4--5cm
（1）手法：可用单手或两手重叠，由浅入深逐渐加压以达到深部触诊的目的
（2）目的：主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况
（3）分类：
①深部滑行触诊法
A、方法：嘱患者张口平静呼吸，或与患者谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松驰。用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上做上下左右滑动触摸
B、目的：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查
②双手触诊法
A、手法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部；右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位；左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间；检查时配合好患者的腹式呼吸
B、目的：肝、脾、肾、腹腔肿物
③深压触诊法
A、手法：
a压痛：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点；
b反跳痛：在手指深压的基础上稍停片刻，约2～3秒，迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。
B、目的：探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。
④冲击触诊法
A、手法：右手并拢的示、中、环三个手指取70-90角，置于腹壁拟检查的相应部位作数次急速而有力的冲击动作，指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉
B、目的：一般只用于大量腹水时肝脾及腹腔包块难以触诊
1、检查前要向患者讲清触诊的目的
2、医师手应温暖、手法应轻柔。在检查过程中应随时观察患者表情。
3、患者应采取恰当的体位
①通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松
②检查肝、脾、肾时也可取侧卧位
4、检查前应嘱病人排尿
5、边检查边思索
第三节叩诊
1、叩诊(percussion)：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法
2、应用：
（1）多用于确定肺尖宽度；肺下缘位置；胸膜病变；胸膜腔中液体多少或气体有无；肺部病变大小与性质；纵隔宽度；心界大小与形状，肝脾的边界；腹水有无与多少；子宫、卵巢、膀胱有无胀大
（2）检查叩击痛、反射情况
一、直接叩诊法
1、手法：右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法
2、目的：胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水、腹水及气胸等。
二、间接叩诊法：为应用最多的叩诊方法
1、手法：
①医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；
②右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端；
③叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；
④叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主；
⑤叩击动作要灵活、短促、富有弹性；
⑥叩击后右手中指应立即抬起；
⑦在同一部位叩诊可连续叩击2-3下。
2、叩击痛：医师将左手手掌平置于被检查部位（肝区/肾区），右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察患者有无疼痛感。
1.环境应安静
2.患者应采取适当体位：胸部→坐位或卧位；腹部→仰卧位；确定有无少量腹水→肘膝位
3.应注意对称部位的比较与鉴别
4.不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异
5.用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5-7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。
清音
正常肺部的叩诊音。频率约—次/秒，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常
浊音
一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。
（正常）被少量含气组织覆盖的实质脏器如心、肝被肺边缘覆盖的部分，
（病理状态下）肺炎的叩诊音（肺含气量减少）
鼓音
如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，持续时间也比较长。在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。
（正常）胃泡区、腹部，
（病理情况下）肺内空洞、气胸、气腹。
实音
一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音。
（正常）实质脏器（心、肝等）
（病理状态下）大量胸腔积液、肺实变
过清音
介于鼓音与清音之间，属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。肺组织含气量增多、弹性减弱，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。
第四节听诊
1、听诊（auscultation）：医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法
2、广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语音、呼吸音、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼出的声音以及肠鸣音、关节运动音及骨擦音，这些声音有时可对临床诊断提供有用的线索
1、直接听诊法：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，目前少用.
2、间接听诊法：用听诊器进行听诊的一种检查方法。方便，可以在任何体位听诊时应用，效果好；应用范围广，心、肺、腹、血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。
1.环境要安静、温暖2.听诊器体件应直接接触皮肤
3.嘱病人采取适当的体位
4.要正确使用听诊器
①钟型体件听取低调声音：如:二尖瓣狭窄的隆隆样杂音，使用时应轻触体表被检查部位。
②膜型体件听取高调声音：主动脉瓣关闭不全的杂音、呼吸音、肠鸣音，使用时应紧触体表
5.注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰。
第五节嗅诊
1、嗅诊（olfactoryexamination)：通过嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种方法
2、※常见异常气味：
（1）酸性汗液→风湿热、长期服用解热镇痛药物
（2）狐臭味→腋臭
（3）痰恶臭→厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿；恶臭的脓痰可见于气性坏疽。痰液呈现血腥味多见于大量咯血的患者。
（4）呼吸气味①刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中*；
②烂苹果味见于糖尿病酮症酸中*者；
③氨味见于尿*症；
④肝腥味见于肝性脑病者。
（5）口臭→一般见于口腔炎症、胃炎等消化道疾病。
（6）呕吐物①酸味→幽门梗阻或贲门失弛缓症②粪便味→长期剧烈呕吐或肠梗阻的患者③混有脓液烂苹果味→胃坏疽（7）粪便①腐败性臭味→消化不良、胰腺功能不良。②腥臭味→细菌性痢疾③肝腥味→阿米巴性痢疾（8）尿：浓烈氨味→膀胱炎
第二章一般检查
第一节全身状态检查
内容：性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结
一、性别：面容声音、第二性征、生殖器官
意义：①某些疾病的发生与性别有一定的关系：
甲亢、系统性红斑狼疮–以女性多见
胃癌、食管癌、痛风–以男性多见
②某些疾病可引起性征发生改变：肝硬化
二、年龄
1、年龄与疾病的发生及预后有密切的关系
①佝偻病、麻疹、白喉--幼儿及儿童
②结核病、风湿热--少年与青年
③动脉硬化性疾病、某些癌肿--老年
2、问诊即可得知
3、昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断：皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色与分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等
三、生命体征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括体温、脉搏、呼吸、血压※。是体格检查时必须检查的项目之一
（一）体温
腋测法
口测法
肛测法
方法
腋下夹紧10min
舌下含5min
插入肛门内1/2表长5min
正常值
36~37℃
36.3~37.2℃
36.5~37.7℃
优缺点
简便安全；不易发生交叉感染，最常用的体温测定方法
较准确；不用口腔呼吸；不能用于婴幼儿及神志不清者
测值稳定；多用于婴幼儿及神志不清者
（二）呼吸：节律、频率（三）脉搏：节律、频率
（四）血压
1、正常血压：收缩压＜mmHg；舒张压＜80mmHg
2、正常高值：-/80-89mmHg
3、高血压：至少3次非同日血压值达到或超过收缩压mmHg和（或）舒张压90mmHg
四、发育与体型
(一)发育：应通过患者年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价
1、成人发育正常的指标：
①头部的长度为身高1/7-1/8
②胸围为身高的1/2
③双上肢展开后左右指端的距离与身高基本一致
④坐高等于下肢的长度
2、影响机体发育的因素：种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等。
3、临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关
①出现腺垂体功能亢进，巨人症
②发生垂体功能减退，侏儒症
③甲状腺对体格发育也有很大影响，呆小病
4、病态发育：性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。
（1）男性患者出现“阉人征”:上、下肢过长、骨盆宽大、无胡须、毛发稀少皮下脂肪丰满、外生殖器发育不良、发音女声
（2）女性：乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声
（3）体格：性早熟儿童患病初期发育快，后期因骨骺过早闭合限制其后期的体格发育
（二）体型
1、体型:身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等
2、成年人的体型分为3种：
①无力型(瘦长型)：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度
②正力型(匀称型)：身体各个部分结构匀称适中，腹上角90度左右，见于多数正常成人
③超力型(矮胖型)：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90度
3、病态异常体型常见的有：
①矮小型：见于垂体性侏儒症、呆小病、性早熟等；
②高大型：见于巨人症、肢端肥大症等。
五、营养状态
1、评价方法：通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况进行综合判断。
（1）最简便迅速：皮下脂肪充实程度
（2）最方便适宜：前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布差异最小。
（3）在一定时间内监测体重变化，亦可反映机体的营养状态
2、营养状态描述方法：
（1）良好：黏膜红润，皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部、股部肌肉丰满。
（2）不良：皮肤黏膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。
（3）中等：介于两者之间
3、常用测量指标
标准体重（kg）=身高（cm）-(简单粗略）
标准体重（kg）=[身高（cm）-80]×0.7（男）
标准体重（kg）=[身高（cm）-70]×0.6（女）
正常体重=标准体重±10%
超过标准体重的10%为超重；超过标准体重的20%为肥胖；体重减轻超过标准体重的10%时为消瘦
六、意识状态
1、意识是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。包括认知、思维、情感、记忆、定向力
2、正常人：意识清晰、定向力正常、反应敏锐精确、思维和情感活动正常、语言流畅准确、表达能力良好
3、意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变。表现为兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退、情感活动异常、无意识动作增加。分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄
七、语调与语态
八、面容与表情
常见的典型面容改变
1.急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等
2.慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡、表情忧虑。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等
3.贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫
4.肝病面容：见于慢性肝脏疾病
5.肾病面容：见于慢性肾脏疾病
6.甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯、兴奋不安
7.粘液性水肿面容：颜面水肿、目光呆滞、反应迟钝、毛发稀疏
8.二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀
9.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
10.伤寒面容：表情淡漠、反应迟钝
11.苦笑面容：牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状
12.满月面容：面圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长
13.面具面容：面部呆板、无表情
九、体位
1、自主体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症、疾病早期患者。
2、被动体位：不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。
3、强迫体位：患者为减轻痛苦被迫采取某种特殊的体位。包括强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位
十、姿势
十一、步态
1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行。可见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。
2、醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。可见于小脑疾病、酒精及巴比妥中*
3、共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。可见于脊髓病变
4、慌张步态：起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。可见于帕金森病
5、跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。可见于腓总神经麻痹
6、剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，移步时双下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。可见于脑性瘫痪、截瘫患者
7、间歇性跛行：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。可见于高血压、动脉硬化患者
第二节皮肤
皮肤病变：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕
（一）颜色
1、苍白：
①全身性：贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足，如寒冷、惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全。
②局部：仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。
2、发红：
①原因：毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加和RBC量增多
②生理：运动、饮酒后。
③病理：发热性疾病、阿托品及CO中*。
④皮肤持久性发红：Cushing综合征、真性RBC增多症。
3、发绀：皮肤呈青紫色.
①部位：口唇、耳廓、面颊及肢端。
②临床意义：还原Hb增多或异常Hb血症
4、※*染：皮肤黏膜发*，常见原因：
(1)*疸:由于血清内胆红素浓度增高所致
①*疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，粘膜*染更明显时，才会出现皮肤*染；
②巩膜*染是连续的，近角巩膜缘处*染轻、*色淡，远角巩膜缘处*染重、*色深。
(2)胡萝卜素增高：胡萝卜、南瓜、橘子、橘子汁。
①首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤
②一般不出现巩膜和口腔黏膜*染
③血中胆红素不高
④停止食用，皮肤*染逐渐消退
(3)长期服用含有*色素的药物：米帕林、呋喃类等
①首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜
②角巩膜缘处*染重、*色深；离角巩膜缘越远，*染越轻、*色越淡。
5.色素沉着：表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深
①生理性：身体的外露部分以及乳头、腋窝、生殖器官、关节等处皮肤色素较深。
②病理性：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热病、疟疾、某些药物（砷剂、抗肿瘤药）
③妊娠斑：面部、额部出现棕褐色对称性色素斑
④老年斑：全身或面部散在色素斑
6.色素脱失：当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时。
⑴白癜风：为多形性大小不等的色素脱失斑片，无自觉症状，亦不引起生理功能改变。
⑵白斑：常发生于口腔黏膜及女性外阴部，部分白斑可癌变。
⑶白化病：为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。
（二）湿度
1、与皮肤排泌功能有关，由汗腺和皮脂腺完成。
2、出汗多者皮肤较湿润；出汗少者比较干燥。
3、生理：气高温、湿度大，出汗增多。
4、病理：
①多汗：风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病、脑炎后遗症。
②盗汗：夜间睡后出汗，多见于结核病。
③冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓，见于休克、虚脱
④无汗：皮肤异常干燥。VIT-A缺乏、甲减、尿*症、硬皮病。
（三）弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关
1、检查方法:拇指和食指提起手背或上臂内侧皮肤
皱褶平复速度：迅速与缓慢
2、病理意义:
①皮肤弹性减弱：长期消耗性疾病或严重脱水
②皮肤弹性增加：发热时血液循环加速，周围血管充盈
（四）皮疹
1、斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹*、风湿性多形性红斑
2、玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径为2～3mm，为病灶周围血管扩张所致，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。见于伤寒和副伤寒的特征性皮疹.
3、丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面，见于药物疹、麻疹及湿疹
4、斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，见于风疹、猩红热、药物疹等。
5、荨麻疹：又称风团块，为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。出现得快，消退也快，并伴有瘙痒或烧灼感，消退后不留痕迹。见于各种过敏反应。
6、疱疹：局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。腔内液体为血清、淋巴液
①小水疱：D＜1cm，见于单纯疱疹、水痘等
②大水疱：D＞1cm
③脓疱：腔内含脓，见于糖尿病足和烫伤患者。
（五）脱屑：病理--大量皮肤脱屑
①米糠样脱屑→麻疹②片状脱屑→猩红热
③银白色鳞状脱屑→银屑病
（六）皮下出血※※
1、根据其直径大小及伴随情况分为以下几种
①瘀点2mm②紫癜：3—5mm③瘀斑5mm
④血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起
2、病因：常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、*物或药物中*等。3、鉴别：①皮疹受压时可褪色或消失
②瘀点和小红痣受压后不褪色
小红痣触诊时可感到稍高于皮面，表面光亮
（七）蜘蛛痣与肝掌※※
1、蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签等物品压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。
2、肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。
二者均与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化
（八）水肿
（九）皮下结节（自学）
（十）瘢痕（自学）
（十一）毛发（自学）
第三节淋巴结
一、表浅淋巴结分布
（一）头颈部
1.耳前淋巴结：耳屏前方
2.耳后（乳突）淋巴结：乳突表面
3.枕淋巴结：枕部皮下
4.颌下淋巴结：下颌角与颏部中间
5.颏下淋巴结：两侧下颌骨前端中点后方
6.颈前淋巴结：胸锁乳突肌表面及下颌角处
7.颈后淋巴结：斜方肌前缘
8.锁骨上淋巴结：锁骨与胸锁乳突肌夹角处
（二）上肢
1.腋窝淋巴结:外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群
2.滑车上淋巴结
（三）下肢
1.腹股沟淋巴结
（1）上群：腹股沟韧带下方，与韧带平行排列
（2）下群：大隐静脉上端，沿静脉走向排列
2.腘窝淋巴结：小隐静脉和腘静脉的汇合处。
二、检查方法及顺序
（一）检查方法：
1、视诊：皮肤是否隆起、颜色、皮疹
2、触诊：将示中环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
3、检查内容：发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找原发病灶。
（二）检查顺序
1、头颈部淋巴结：耳前→耳后→枕部→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上
2、上肢淋巴结：腋窝→滑车上
腋窝：腋尖群→中央→胸肌→肩胛下→外侧群
3、下肢淋巴结：腹股沟（先上、后下）→腘窝
三、淋巴结肿大的病因及表现※※
（一）※局限性淋巴结肿大
1.非特异性淋巴结炎：引流区域的急慢性炎症
①急性炎症：柔软、有压痛、表面光滑、无粘连；
②慢性炎症：较硬，最终淋巴结可缩小或消退
2.单纯性淋巴结炎：为淋巴结本身的急性炎症。有疼痛、中等硬度、有触痛，多发生于颈部淋巴结
3.淋巴结结核：多发性、稍硬、大小不等，可相互粘连或与周围组织粘连。如发生干酪性坏死，则可触及波动感，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕
4.恶性肿瘤淋巴结转移：坚硬，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛
①肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移
②胃癌、食管癌→左侧锁骨上淋巴结转移：Virchow淋巴结
（二）※全身性淋巴结肿大
1、感染性疾病①病*：传单、艾滋病
②细菌：布氏杆菌病、血行播散型肺结核、麻风
③螺旋体：梅*、鼠咬热、钩端螺旋体病
④原虫与寄生虫：黑热病、丝虫病
2、非感染性疾病
①结缔组织病：SLE、干燥综合征、结节病等
②血液系统疾病：急、慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等
第三章头部检查
第一节头发和头皮
1、头发：颜色、疏密度、脱发的类型与特点。
①颜色、曲直、疏密度：种族遗传因素和年龄。
②脱发的原因：疾病→伤寒、甲减、斑秃等。
理化因素→放、化疗等。
2、头皮：颜色、头皮屑、有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。
第二节头颅
1、视诊：应注意大小、外形变化和有无异常活动
2、触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起
头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：
1、小颅：囟门过早闭合可形成小头畸形，同时伴有智力发育障碍（痴呆症）。
2、尖颅：由于矢状缝与冠状缝过早闭合，头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常。见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合征
3、方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，多由囟门闭合延迟引起。见于小儿佝偻病或先天性梅*
4、巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相对很小，由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象，见于脑积水。
5、长颅：自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于Marfan综合征及肢端肥大症。
6、变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎。
头部的运动异常→一般视诊即可发现
1、头部活动受限：颈椎疾患
2、头部不随意地颤动：帕金森病（震颤性麻痹）
3、与颈动脉搏动一致的点头运动（Musset征）：见于严重主动脉瓣关闭不全。左心室舒张期不仅接受左心房流入的血液，而且接受从主动脉反流的血液，左心室舒张末期容量增加，左心室心搏量增加，收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，出现颈动脉和心脏搏动一致的点头运动。
第三节颜面及其器官
一、眼
（一）眼的功能检查（自学）
1、视力→分为远视力和近视力，后者通常指阅读视力。其检测是采用通用国际标准视力表进行：
①远距离视力表——患者距视力表5m远，两眼分别检查。能看清“1.0”行视标者为正常视力；
②近距离视力表——患者距视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。
③两表合用可初步诊断是否有屈光不正（散光、近视、远视）和老视，或是否有器质性病变，如白内障、眼底病变等。
2、视野→是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，是检查*斑中心凹以外的视网膜功能。
①视野在各方向均缩小者，称为向心性视野狭小。
②在视野内的视力缺失地区称为暗点。
③视野的左或右一半缺失，称为偏盲。
④双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变。
⑤单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。
3、色觉：异常分为色弱和色盲
（1）色弱：对某种颜色的识别能力减弱；
（2）色盲：对某种颜色的识别能力丧失。色盲分为先天性、后天性，先天性色盲是遗传性疾病，以红绿色盲最常见，遗传方式为伴性遗传，男性高于女性；后天性者多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎引起。
（3）色觉障碍的患者不适于从事某些行业。色觉检查要在适宜的光线下进行。
4.立体视
（二）外眼检查
1、眼睑
（1）睑内翻：指睑缘向内卷、睫毛倒向眼球者。由于瘢痕形成使睑缘向内翻转。见于沙眼
（2）上睑下垂：
①双侧上睑下垂：见于先天性上睑下垂、重症肌无力；
②单侧上睑下垂：见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。
（3）眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹
（4）眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼睑表现出来。常见于肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等
2、泪囊
（1）检查方法：请患者向上看，检查者用双手拇指轻压双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。若有黏液脓性分泌物流出，应考虑慢性泪囊炎。有急性炎症时应避免此检查。
（2）慢性泪囊炎：为常见的泪道疾病，因鼻泪管阻塞，泪液潴留在泪囊内，不能流入鼻腔，随着泪液流入的细菌得以在泪囊内繁殖，使粘膜受到感染，产生粘液或脓性分泌物。中老年女性多见。与沙眼、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲等因素有关。
3、结膜：是一层薄而透明的粘膜，覆盖在眼睑后面和眼球前面。可分为睑结膜、穹隆部结膜和球结膜三部分
（1）检查方法：上睑结膜检查→用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。动作要轻柔。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱患者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。
（2）结膜常见改变
沙眼→是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎，因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观，形似沙粒，故名沙眼。
4、眼球
（1）检查内容：注意眼球的外形、运动。
（2）常见异常：眼球突出、眼球下陷、眼球震颤
◆眼球突出：
双侧眼球突出见于甲亢。除突眼外，还有以下眼征：①Stellwag征：瞬目减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：集合运动减弱；④Joffroy征：上视时无额纹出现。
单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。
◆眼球下陷：①双侧下陷：见于严重脱水；
②单侧下陷：见于Horner综合征和眶尖骨折。
◆眼球震颤：双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。运动方向以水平方向为常见。检查时嘱患者眼球随医师手指所示方向运动数次，观察是否出现震颤。
自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。
◆眼压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。
◆眼压增高：见于青光眼
（三）眼前节检查
1、角膜：透明。角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。
（1）云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的视力障碍；
（2）角膜周边的血管增生可能为严重沙眼所造成。
（3）角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。
（4）角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环。
（5）角膜边缘若出现*色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fleicher环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性。
2、巩膜：不透明，血管极少，呈瓷白色。在发生*疸时，巩膜比其他黏膜更先出现*染而容易被发现。检查时，可让病人向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现*疸。
3、虹膜：圆盘状，中央为瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列
（1）纹理模糊或消失→虹膜炎症、水肿、萎缩
（2）形态异常或有裂孔→虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。
4、瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩)，是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩)，是由交感神经支配。对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。
(1)瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。
①青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。
②引起瞳孔大小改变的因素很多，病理情况下：
A瞳孔缩小：见于虹膜炎症、中*(有机磷类农药)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。
B瞳孔扩大：见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等。
C双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失→濒死状态
D一侧眼交感神经麻痹，产生Horner综合征，出现瞳孔缩小；眼睑下垂；眼球下陷；同侧结膜充血及面部无汗
E双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅*、脑疝等。
F双侧瞳孔不等伴对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。
（2）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。
①直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。
③瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷患者。
（3）集合反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约5～10cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节，因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。
（四）眼底检查
二、耳
三、鼻（自学）
四、口
1、口唇
（1）口唇苍白见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；
（2）口唇颜色深红为血液循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病；
（3）口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭；
（4）口唇干燥并有皲裂见于严重脱水患者。
（5）口唇疱疹多为单纯疱疹病*感染所引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒。
（6）唇裂为先天性发育畸形。
（7）口唇有红色斑片，加压即褪色，见于遗传性毛细血管扩张症。
（8）口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。
（9）口角糜烂见于核*素缺乏症。
（10）口唇肥厚增大见于黏液性水肿、肢端肥大症以及呆小病等。
2、口腔黏膜：正常口腔黏膜光洁呈粉红色。
（1）如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症。
（2）如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏所引起。
（3）若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑(Koplik斑)，为麻疹的早期特征。
（4）黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中*。
（5）黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。
（6）雪口病(鹅口疮)为白色念珠菌感染，多见于衰弱的患儿或老年患者、长期使用广谱抗生素、糖皮质激素和抗癌药之后。
3、牙：应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。
4、牙龈：正常牙龈呈粉红色。
（1）牙龈水肿见于慢性牙周炎。
（2）牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病、血液系统出血性疾病等。
（3）牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管
（4）牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中*的特征。
5、舌：舌的形态改变
（1）干燥舌：严重的干燥舌可见舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水。
（2）舌体增大：长时间增大见于黏液性水肿、呆小病、唐氏综合征、舌肿瘤等。
（3）地图舌：发生原因不明,也可由核*素缺乏引起。
（4）裂纹舌：舌面上出现横向裂纹，见于唐氏综合征与核*素缺乏，后者有舌痛，纵向裂纹见于梅*性舌炎。
（5）草莓舌：见于猩红热或长期发热患者。
（6）牛肉舌：见于糙皮病（烟酸缺乏）。
（7）镜面舌：见于缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎。
（8）毛舌：为丝状乳头缠绕了真菌丝及其上皮细胞角化形成。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素的患者。
（9）舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。
6、咽部及扁桃体
(1)鼻咽：位于软腭平面之上、鼻腔的后方。
(2)口咽：位于软腭平面之下、会厌上缘的上方。一般咽部检查即指这个范围。
咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
※※扁桃体增大分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
(3)喉咽：位于口咽之下，也称下咽部，前方通喉腔，下端通食管，此部分的检查需用喉镜才能进行。
7、喉：位于喉咽之下，向下连接气管。为软骨、肌肉韧带、纤维组织及黏膜所组成的一个管腔结构。
①急性嘶哑或失音常见于急性炎症；
②慢性失音要考虑喉癌；
③喉的神经支配有喉上神经与喉返神经，若受到损害，可引起声带麻痹甚至失音。
8、口腔的气味：口臭可由口腔局部、胃肠道或其他全身性疾病引起（了解）
（1）局部原因：牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。
（2）其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：
①糖尿病酮症酸中*患者可发生烂苹果味；
②尿*症病人可发出尿味；
③肝坏死患者口腔中有肝臭味：
④肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味；
⑤有机磷农药中*的患者口腔中能闻到大蒜味。
9、腮腺：位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于颧骨下1.5cm处，横过咀嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。（了解）
腮腺肿大见于：
①急性流行性腮腺炎：腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累及对侧，检查时有压痛，急性期可能累及胰腺、皋丸或卵巢。
②急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下的重症患者，多为单侧性，检查时在导管口处加压后有脓性分泌物流出，多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者。
③腮腺肿瘤：多形性腺瘤质韧呈结节状，边界清楚，可有移动性；恶性肿瘤质硬、有痛感，发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。
第四章颈部检查
一、颈部外形与分区
1、正常人颈部直立，两侧对称。为描述和标记颈部病变的部位，根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域。
①颈前三角:胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。
②颈后三角:胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
二、颈部姿势与运动
1、正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。
2、检查时应注意颈部静态与动态时的改变：
（1）如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。
（2）头部向一侧偏斜称为斜颈，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。
（3）颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。
（4）颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
三、颈部皮肤与包块
1．颈部皮肤：检查时注意有无蜘蛛痣、感染(疖、痈、结核)及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。
2．颈部包块：检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。
（1）如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，多见于血液系统疾病。
（2）肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。
四、颈部血管检查※※
（一）颈静脉
1.正常：立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
2.异常：在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，胸腔、腹腔压力增加等。
3.颈静脉搏动：可见于三尖瓣关闭不全等。
（二）颈动脉搏动：
1.正常：安静状态下不明显。
2.明显搏动：多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血。
五、甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及。
甲状腺检查法：
1．视诊：观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱患者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。
2．触诊
(1)甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第2-4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
(2)甲状腺侧叶：
①前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。
②后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
(2)甲状腺侧叶：
①前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。
②后面触诊：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
3．听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
4、※※甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
5、※※引起甲状腺肿大的常见疾病：
①甲状腺功能亢进：质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡鸣”样血管杂音
②单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴甲亢体征
③甲状腺癌：触诊时包块可有结节感，不规则，质硬。
④慢性淋巴性甲状腺炎：呈弥漫性或结节性肿大。
⑤甲状旁腺腺瘤：可使甲状腺突出。检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。
第五章胸部检查
第一节胸部的体表标志
一、骨骼标志
1.胸骨柄
2.胸骨上切迹：气管位于切迹正中
3.胸骨角：又称Louis角，位于胸骨上切迹下约5cm，其两侧分别与左右第2肋软骨连接
标志①计数肋骨和肋间隙顺序②支气管分叉③心房上缘④上下纵隔交界⑤相当于第4或第5胸椎的水平
4.腹上角：又称胸骨下角，为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。正常约70°～°，体型瘦长者角度较小，肥胖者较大。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域（阑尾炎、AMI）
5.剑突：胸骨体下端的突出部分
6.肋骨
7.肋间隙：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。大多数肋骨可在胸壁上触及，唯第1对肋骨前部因与锁骨相重叠，常不易触到。
8.肩胛骨：后胸壁第2-8肋骨之间
肩胛下角：被检查者取直立位，两上肢自然下垂时，第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平；后胸部计数肋骨的标志
9.脊柱棘突：后正中线的标志，第7颈椎棘突位于颈根部，最为突出；胸椎的起点，计数胸椎的标志
10.肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。
二、垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线
三、自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区
四、肺和胸膜的界限
1.肺尖:突出于锁骨之上,其最高点距锁骨上缘约3cm
2.肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线
3.肺外侧界:由肺上界向下延伸
几乎与侧胸壁的内部表面相接触
4.肺内侧界:自胸锁关节处下行,于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇.
5.※肺下界:左右两侧肺下界的位置基本相似
前胸部→第6肋骨锁骨中线处→第6肋间隙
腋中线处→第8肋间隙肩胛线处→第10肋骨水平
6.叶间肺界：
①叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开
②斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上下叶之间的叶间隙
③水平裂：右肺上叶与中叶的分界呈水平位
7.胸膜：脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜腔、肋膈窦（胸膜腔有积液时，液体常蓄积于此处）
第二节胸壁、胸廓与乳房
一、胸壁：检查胸壁时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重检查以下各项：
1.静脉：正常胸壁无明显静脉可见，当上、下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。
2.皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时称皮下气肿。
（1）病因：多由于肺、气管、胸膜受损后气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。偶见于局部产气杆菌感染。
（2）特点
①触诊：用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。
②听诊：用听诊器按压皮下气肿部位，可听到类似捻动头发的声音。
3.胸壁压痛：正常情况下胸壁无压痛。
病因：多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折，胸壁受累的局部可有压痛。白血病患者，常有胸骨压痛和叩击痛。
4.肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆。
①吸气时肋间隙回缩，提示呼吸道阻塞。
②肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重慢阻肺患者用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童时期心脏明显增大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。
二、胸廓：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓的前后径与左右径的比例约为1：1.5（2：3），小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等呈圆柱形。常见的胸廓外形改变
1.扁平胸：胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病，如肺结核等
2.桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等甚或超过左右径，呈圆桶状。肋骨的斜度变小，肋间隙增宽且饱满；腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重慢性阻塞性肺疾病患者亦可发生于老年或矮胖体型者。
3.佝偻病胸：多见于儿童
①佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。
②肋膈沟：膈肌附着处的肋骨受到牵拉而内陷形成一道横沟，卧位时尤其明显。
③鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷
④漏斗胸
4.胸廓一侧变形
①胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿
②胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连
5.胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤
①肋软骨炎：于肋软骨突起处常有压痛
②肋骨骨折：前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，于骨折断端处可查到骨摩擦音
6.脊柱畸形引起的胸廓改变：严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等
三、乳房（自学）
第三节肺和胸膜
一、视诊(一)呼吸运动(二)呼吸频率(三)呼吸节律
（一）呼吸运动
1、通过中枢神经、神经反射、某些体液因素调节。另外呼吸节律还可受意识的支配。
2、呼吸运动是借膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，一般成人静息呼吸时，潮气量约为ml。
3、正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。
4、腹式呼吸：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸
5、胸式呼吸：女性的呼吸则以肋间肌的运动为主。
（二）呼吸频率：正常成人静息状态：12～20次/分，呼吸/脉搏=1∶4；新生儿呼吸约44次/分。
1、呼吸过速：超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。
2、呼吸过缓：低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
3、呼吸深度变化
（1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等；肺部疾病：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等
（2）呼吸深快：剧烈运动、情绪激动或过度紧张
过度通气→口周及肢端发麻，手足搐搦及呼吸暂停
库斯莫尔（Kussmaul）呼吸：见于严重代谢性酸中*（糖尿病酮症酸中*和尿*症酸中*等）
（三）呼吸节律：正常成人静息状态均匀而整齐的。在病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的变化。
1、※潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸。浅慢→深快→浅慢→一段呼吸暂停，暂停期可持续5～30s，潮式呼吸周期可长达30s至2min。常见于中枢神经系统疾病及某些中*；有些老年人深睡时
2、※间停呼吸：比奥呼吸。有规律呼吸→突然停止一段时间→呼吸，周而复始的间停呼吸。常见于中枢神经系统疾病及某些中*，更为严重，预后多不良，常在临终前发生。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低
3、抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等
4、叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，此多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
二、触诊
（一）胸廓扩张度：于胸廓前下部检查较易获得。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等
（二）※语音震颤（触觉震颤）
1、※语音震颤减弱或消失主要见于：
①肺泡内含气量过多，如慢阻肺；
②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；
③大量胸腔积液或气胸；
④胸膜显著增厚粘连；
⑤胸壁皮下气肿。
2、※语音震颤增强，主要见于：
①肺泡内有炎症浸润：如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；
②接近胸膜的肺内巨大空腔：如空洞型肺结核、肺脓肿等。
（三）胸膜摩擦感
1、当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜互相摩擦。
2、通常于呼吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到。有如皮革相互摩擦的感觉，常于胸廓的下前侧部触及
三、叩诊
（一）叩诊音的分类：胸部叩诊音可分为
1、清音：正常肺
2、过清音：肺气肿、肺含气量增加
3、鼓音：胃泡区，大量气胸、肺空洞
4、浊音：心肝被肺组织覆盖的部分，大叶性肺炎
5、实音：实质脏器部分，大量胸腔积液、肺实变
（二）正常叩诊音
1、正常胸部叩诊音：清音，其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄、邻近器官的影响有关。
①前胸上部较下部相对稍浊
①右肺上部较左肺上部相对稍浊
③背部较前胸部稍浊
④右侧腋下部稍浊
⑤左侧腋前线下方有胃泡的存在叩诊呈鼓音，又称Traube鼓音区
2、※肺界的叩诊
(1)肺上界：即肺尖的上界，颈肌--肩胛带
①自斜方肌前缘中央部逐渐叩向外侧和内侧
②该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常4-6cm，又称Kronig峡
③肺上界变窄或叩诊浊音：肺结核
④肺上界变宽，叩诊稍呈过清音：慢性阻塞性肺疾病
(2)肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。当心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大时，可使左右两肺前界间的浊音区扩大。慢性阻塞性肺疾病时则使其缩小
(3)※※肺下界：两侧肺下界大致相同
①平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上
②矮胖者肺下界上升1肋间隙，瘦长者肺下界下降1肋间隙
③病理情况下
肺下界降低：慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂
肺下界上升：肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等
3、肺下界的移动范围：相当于呼吸时膈肌的移动范围
①叩诊方法：首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置；作深吸气后屏住呼吸的同时叩肺下界的最低点，深呼气叩肺下界的最高点；最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围
②正常人肺下界的移动范围为6-8cm
③肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如慢性阻塞性肺疾病等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；肺组织炎症和水肿。
④肺下界及其移动度不能叩得见于胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连
⑤肺下界移动度消失见于膈神经麻痹
4、侧卧位的胸部叩诊（了解）
近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带
该带的上方区域可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床面，其尖指向脊柱
朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后，脊柱伸直，此浊音区消失
（五）胸部异常叩诊音
1、定义：正常肺脏的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。
2、不能发现叩诊音的改变：
*距胸部表面5cm以上的深部病灶
*直径小于3cm的小范围病灶
*少量胸腔积液
3、叩诊为浊音或实音：
*肺部大面积含气量减少的病变
*肺内不含气的占位病变
*胸腔积液、胸膜增厚等病变
4、叩诊呈过清音：肺张力减弱而含气量增多时，如慢阻肺
5、叩诊呈鼓音:
*肺内空腔性病变腔径大于3-4cm，且靠近胸壁
*气胸6、空瓮音：叩诊时局部呈鼓音，
具有金属性回响。见于空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸
7、浊鼓音:
*一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音
*见于肺泡壁松弛肺泡含气量减少的情况，如：肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等
8、胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音
四、听诊
（一）正常呼吸音
1、气管呼吸音：是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气和呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。
2、支气管呼吸音：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生，颇似“ha”的音响，吸气相较呼气相短。正常人可听到支气管呼吸音的部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近
3、支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音，吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，吸气相与呼气相大致相同。正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在。
4、肺泡呼吸音：是由于空气在细支气管和肺泡进出移动的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声，大部分肺野内均可听及。吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱，音调较低，时相较短
5、※※四种正常呼吸音的比较
（二）异常呼吸音
1、异常肺泡呼吸音
(1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关，可在局部、单侧或双肺出现。发生的原因：
A胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除等
B呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高等
C支气管阻塞：慢性阻塞性肺肺疾病、支气管狭窄等
D压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸等
E腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等
（2）肺泡呼吸音增强
①双侧肺泡呼吸音增强：与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生原因：
A机体需氧量增加：运动、发热、代谢亢进等
B缺氧兴奋呼吸中枢：贫血等
C血液酸度增高：酸中*等
②一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强
(3)呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管哮喘等；肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺疾病
(4)断续性呼吸音：齿轮呼吸音。肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，常见于肺结核和肺炎
注意：当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关
(5)粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成，见于支气管或肺部炎症的早期
2、※※异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音
（1）肺组织实变：大叶性肺炎的实变期
（2）肺内大空腔：肺脓肿或空洞型肺结核
（3）压迫性肺不张：胸腔积液的积液区上方
3、异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。产生机制：
（1）肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在
（2）肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖
支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域
（三）※※啰音：是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。非呼吸音的改变，分为湿啰音和干啰音
1、※※湿啰音：水泡音。由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音；由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音
（1）※※湿啰音的特点：
①呼吸音外的附加音，断续而短暂
②一次常连续多个出现
③于吸气时或吸气终末较为明显，也出现于呼气早期
④部位较恒定，性质不易变
⑤中、小湿啰音可同时存在
⑥咳嗽后可减轻或消失
（2）湿啰音分类
1）按啰音的音响强度：
①响亮性湿啰音：啰音响亮，病变周围具有良好的传导介质→实变（肺炎）、空洞共鸣作用（肺脓肿或空洞型肺结核）
②非响亮性湿啰音：声音较低，病变周围有较多的正常肺泡组织
2）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为：
①粗湿啰音：大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞
痰鸣：昏迷或濒死的患者、因无力排出呼吸道分泌物，、于气管处可听及粗湿啰音
②中湿啰音：中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎、支气管肺炎等
③细湿啰音：小水泡音。发生于小支气管，在吸气后期出现。见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死
Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音
④捻发音：极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气的终末听及。由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在互相黏着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。
常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床的患者（肺底）在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义
3）按啰音的分布
①肺部局限性湿啰音：肺炎、肺结核、支气管扩张
②两侧肺底湿啰音：心衰所致的肺淤血、支气管肺炎
③两肺野满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎
2、※※干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音
呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础包括：炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等
（1）※※干啰音的特点
①持续时间较长带乐性的呼吸附加音
②音调较高，基音频率约～Hz
③持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显
④强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减
⑤喘鸣：发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。
（2）干啰音的分类：根据音调的高低可分为
①高调干啰音：哨笛音。音调高，其基音频率可达Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性，用力呼气时其音质常呈上升性。起源于较小的支气管或细支气管
②低调干啰音：鼾音。音调低，其基音频率约为-Hz，呈呻吟声或鼾声的性质。多发生于气管或主支气管
③双侧肺部的干啰音：支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
④局限性干啰音：由于局部支气管狭窄所致。支气管结核或肿瘤等
（四）语音共振：产生方式与语音震颤基本相同
1、检查方法：被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及
2、正常情况下，语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨
3、在气管和大支气管附近的声音最强，肺底则较弱
4、语音共振减弱：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等
5、病理情况下，语音共振的性质发生变化
①支气管语音（强度和清晰度均增加）：肺实变
②胸语音（更强、更响亮和较近耳）：大范围肺实变
③羊鸣音（强度增加，性质发生改变带有鼻音性质）
中等量胸腔积液的上方肺受压、肺实变伴少量胸腔积液
④耳语音（清楚、增强、音调较高的耳语音）：对诊断肺实变具有重要价值
（五）胸膜摩擦音
1、胸膜面炎症、纤维素渗出而变得粗糙
2、其特征颇似一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦
3、常于呼吸两相均可听到，吸气末或呼气初较为明显
4、屏气时即消失（与心包摩擦音鉴别）
5、深呼吸、听诊器体件加压，强度增加
6、最常听到的部位：前下侧胸壁
7、见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿*症
8、胸膜心包摩擦音：于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音，纵隔胸膜炎。
第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征（了解）
一、大叶性肺炎：是大叶性分布的肺脏炎症病变，病因主要为肺炎链球菌，病理改变分为三期，即充血期、实变期及消散期
1.症状：患者多为青壮年；受凉、疲劳、酗酒常为诱因。急聚，寒战，高热39—40℃，常呈稽留热，头痛，全身肌肉酸痛，胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大量出汗，好转。
2.体征：患者呈急性热病容，常有口唇及口周疱疹
①充血期→语音震颤稍增强，叩诊浊音，捻发音
②实变期→语音震颤和语言共振明显增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音
③消散期→病变局部叩诊逐渐变为清音
二、慢性阻塞性肺疾病：是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症，起病潜隐，发展缓慢，晚期每发展为肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。
1、病因：长期吸烟，反复呼吸道感染，烟雾粉尘，大气污染，恶劣气象，过敏因素，呼吸道局部防御，免疫功能下降，自主神经功能失调等
2、症状：主要表现为慢性咳嗽、咳痰以及呼吸困难
3、体征：早期可无明显体征，病情加重出现明显体征，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语言共振减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，呼吸相延长，双肺底时可听及湿啰音
三、支气管哮喘：是以变态反应为主的气道慢性炎症，对刺激性物质具有高反应性，可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞，发作时支气管平滑肌痉挛，黏膜充血水肿，腺体分泌增加
1.症状：多数患者在幼年或青年期发病，多反复发作，常有季节性，发作前常有过敏原接触史或过敏性鼻炎症状。黏膜过敏先兆，继之出现胸闷，并迅速出现明显呼吸困难
2.体征：发作时出现严重呼吸性困难，被迫端坐。叩诊呈过清音，两肺满布干啰音。反复发作病程较长的，常可并发慢性阻塞性肺疾病
四、胸腔积液：为胸膜毛细血管内静水压增高（心力衰竭等），胶体渗透压降低（肝硬化、肾病综合症等所致的低蛋白血症）或胸膜毛细血管壁通透性增加（结核病、肺炎、肿瘤等）所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液体较正常多。胸膜淋巴引流障碍和外伤亦可引起。胸腔积液可分为渗出液和漏出液两种。
1.症状：少于ml时症状不明显。大于ml的患者，气短、胸闷，大量积液时出现心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸并出现发绀
2.体征：少量积液者，常无明显体征；中至大量积液时，可见呼吸浅快，语言震颤和语言共振减弱或消失，叩得浊音。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，叩诊为实音，积液区呼吸音和语言共振减弱或消失。积液区上方有时可听及支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者可听到胸膜摩擦音。
五、气胸：是指空气进入胸膜腔内，常因慢性呼吸道疾病，称为自发性气胸；用人工方法将过滤空气注入胸膜腔为人工气胸；胸部外伤引起的称为外伤性气胸
1.症状：持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因，患者突感一侧胸痛，呼吸困难，不能平卧或被迫侧卧。可有咳嗽，但无痰或少痰，少量闭合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐缓解，大量张力性气胸者，除严重呼吸困难外，尚有表情紧张、烦躁不安、大汗淋漓、脉速、虚脱、发绀甚至呼吸衰竭
2.体征：少量胸腔积气者，常无明显体征，积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动作减弱，语言震颤和语言共振减弱或消失。气管、心脏移向键侧，叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音减弱或消失
第五节心脏检查
一、胸廓畸形
1、心前区隆起：先天性心脏病、风湿性心脏病
2、扁平胸
3、鸡胸
4、漏斗胸
5、脊柱畸形
二、心尖搏动：心脏收缩时心尖向前冲击胸壁
1、心尖搏动移位
（1）生理性因素：体位、体型、年龄、妊娠
（2）病理性因素
①心脏本身因素：左室增大→向左向下移位
右室增大→向左甚至略向上移位
双室增大→向左下移位
右位心→与正常相对应
②心脏以外因素：纵隔移位、横膈移位
2、心尖搏动强度与范围的改变
（1）生理情况下
①搏动减弱：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄
②搏动增强：胸壁薄、肋间增宽、剧烈运动、情绪激动
（2）病理情况下
①心肌收缩力增加→搏动增强：高热、严重贫血、甲亢、左室肥厚心功代偿期
②心尖搏动减弱：左侧气胸、肺气肿、心包积液、左侧大量胸水、缩窄性心肌炎、心肌收缩力下降（扩张型心肌病、急性心肌梗死）
3、负性心尖搏动
心脏收缩时心尖搏动内陷见于：粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连(又称Broadbent征)、重度右室肥大致心脏顺钟向转位
三、心前区异常搏动
1、胸骨左缘第3～4肋间搏动：右心室肥大征象
2、剑突下搏动：右心室肥大（与腹主动脉瘤鉴别见触诊）
3、心底部搏动：肺动脉扩张、肺动脉高压、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
一、心尖搏动及心前区搏动
1、心尖区抬举性搏动→左室肥厚
2、胸骨左下缘收缩期抬举性搏动→右室肥厚
3、剑突下搏动
右心室肥大
腹主动脉瘤
深吸气
搏动增强
搏动减弱
触诊冲击
手指末端
手指掌面
二、震颤
震颤为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。
三、心包摩擦感
1、多在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及
2、多呈收缩期和舒张期双相
3、以收缩期、前倾体位或呼气末明显
4、急性心包炎脏层与壁层心包摩擦产生
5、渗液增多时消失
一、正常心浊音界
二、心浊音界各部组成
三、心浊音界改变及其临床意义
1、心脏以外因素：
①一侧大量胸腔积液或气胸→移向健侧
②一侧胸膜粘连增厚与肺不张→移向患侧
③大量腹水或腹腔巨大肿瘤→横膈抬高，心界向左增大
④肺气肿→心浊音界变小
2、心脏本身病变
(1)左室增大：浊音界向左下增大；心腰加深心界似靴形；见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病
(2)右室增大：轻度增大→仅绝对浊音界增大；显著增大→向左右两侧增大、向左显著。常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄
（3）左右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下；普大型；见于扩张型心肌病、克山病等
(4)左心房增大合并肺动脉段扩大：左房显著增大时心腰消失；合并肺动脉段扩大心腰丰满膨出；心界如梨形；常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心
(5)升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽
(6)心包积液:心界向两侧增大；相对浊音界和绝对浊音界几乎相同；坐位时呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽
一、心脏瓣膜听诊区（四个瓣五个区）
听诊顺序：
①二尖瓣听诊区：心尖搏动最强点
②肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间
③主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第二肋间
④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间
⑤三尖瓣听诊区：胸骨左缘第四、五肋间
二、听诊内容
1、心率
（1）正常：成人安静清醒心率范围60-bpm；老年人偏慢、女性稍快；三岁以下儿童多在bpm以上
（2）心动过速：成人bpm；婴儿bpm
（3）心动过缓：60bpm
2、心律
（1）正常人心律基本规则
（2）部分青年人心律随呼吸改变→窦性心律不齐
（3）期前收缩
①室性期前收缩：心室除极异常，第一心音有变化，可闻及心音分裂，第二心音在早搏时几乎听不见；有完全代偿间歇
②房性期前收缩：心室除极无改变，第一心音强度可有变化，但无心音分裂；有不完全代偿间歇。
③房颤：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉率心率（脉搏短绌、心室内仅有少量血液充盈不能将足够的血、液输送到外周血管）
3、心音
S1与S2的判断：
①S1音调较S2低,时限较S2长
②S1在心尖区最响,S2在心底部最响
③S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短
④心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几乎同步
※心音产生的机制和听诊特点
主要成分
出现时相
特点
第一心音
二、三尖瓣关闭，瓣叶震动产生
心室收缩的开始
调较低（55-58Hz）
强度较响
历时较长（0.1S)
心尖部听诊最清晰
与心尖搏动同时出现
第二心音
主、肺动脉瓣关闭，瓣叶振动产生
心室舒张的开始
音调高（62Hz）
强度较S1低
历时较短（0.08S)
心底部听诊最清晰
第三心音
心室快速充盈，血流冲击心室壁引起室壁振动
心室舒张早期,快速充盈期末
S2后0.12-0.18S；
音调低，时间短，似S2回声
正常只在儿童、青少年听到
第四心音
与心房收缩有关
心室舒张末期
S1前0.1s；通常在病理情况下听到
低调、沉浊而弱
4、心音的改变及其临床意义
（1）心音强度的改变
心音的改变
临床意义
S1强度的变化
S1增强
常见于二尖瓣狭窄，还可见于高热、贫血、甲亢
S1减弱
常见于二尖瓣关闭不全，还见于主动脉关闭不全、心肌炎、心肌梗死、心力衰竭
S1强弱不等
房颤、完全性房室传导阻滞（大炮音）
S2强度的变化
S2增强
见于体或肺循环阻力增加
S2减弱
见于体或肺循环阻力降低、瓣膜病变
（2）心音性质的改变
①当心肌严重病变S1明显减弱S2减弱,S1、S2极相似，形成“单音律”
②当心律增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，形成“钟摆律”或“胎心律”
（3）心音分裂
①S1分裂：少数儿童、青年可闻及。三尖瓣关闭迟于二尖瓣
电延迟：完全性右束支传导阻滞RBBB
机械延迟：右心衰、肺动脉高压、Ebstein畸形
②S2分裂：临床常见
A生理性分裂
B通常分裂：
右室排血时间延长：二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、RBBB
左室射血时间缩短：二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
C固定分裂：房间隔缺损ASD
D逆分裂：完全性左束支传导阻滞LBBB
（4）额外心音
①舒张期额外心音
额外心音
特点
意义
奔马律
舒张早期奔马律
音调低；强度弱；S2后
S1+S2+病理性S3；
反映心室功能低下，舒张期心室负荷过重；
左室奔马律→心尖→呼气末明显，吸气时减弱；
右室奔马律→胸骨下端→吸气时明显，呼气时减弱；
舒张晚期奔马律
音调低；强度弱；距S2较远，距S1近
S1+S2+病理性S4；
反映心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩；
重叠型奔马律
（病理性S3+病理性S4）+（HRbpm）
四音心律
（火车头奔马律）
病理性S3+病理性S4
开瓣音
S2后高调、清脆额外音；呼气时增强
提示轻、中度二尖瓣狭窄，瓣叶弹性及活动度良好，二尖瓣分离术适应症
心尖部及其内部听诊；
心包叩击音
S2后0.1S出现，较响、短促的声音
主要见于缩窄性心包；也见于慢性心包渗液、心包增厚、粘连等
肿瘤扑落音
音调不及开瓣音响；S2后，较开瓣音出现晚；随体位改变而变化
心房粘液瘤
＆＆奔马律①HRbpm②S1+S2+病理性S3/S4
③严重心肌损害
②收缩期额外心音
额外心音
特点
意义
收缩早期喷射音
高频爆裂样声音,高调、短促而清脆；
S1后0.05-0.07S出现；
心底部听诊最清楚；
肺动脉喷射音
肺动脉区最响；
呼气增强，吸气减弱；
见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损
主动脉喷射音
主动脉区听诊最响；
不受呼吸影响；
可向心尖传导
见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、主动脉瘤、高血压
收缩中晚期喀喇音
高调、清脆、短促，心尖区及稍内侧听诊，随体位变化
见于二尖瓣脱垂：收缩中晚期二尖瓣脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索的突然拉紧
（5）心脏杂音
①特点：持续时间长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音；
②※杂音产生机制：正常血流呈层流状态，在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，层流变为湍流或漩涡而冲击心壁、血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。（原因：血流加速；瓣膜口狭窄；瓣膜关闭不全；异常血流通道；心腔异常结构；大血管瘤样扩张）
③杂音的特性与听诊要点
A、最响部位：最响部位常与病变部位有关；杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应瓣膜
B、杂音在心动周期中的时期：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、双期杂音
C、性质：功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。
◆吹风样→二尖瓣、肺动脉瓣区
◆隆隆样→二尖瓣狭窄
◆叹气样→主动脉瓣区
◆机器样→脉导管未闭
◆乐音样→瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂；见于感染性心内膜炎、梅*性心脏病
◆鸟鸣样→常见于风湿性心脏瓣膜病
④杂音的强度
⑤杂音形态
◆递增型→二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音
◆递减型→主动脉瓣关闭不全舒张期叹气样杂音
◆递增-递减型→主动脉瓣狭窄收缩期杂音
◆连续型-大菱形杂音→动脉导管未闭
◆一贯型→二尖瓣关闭不全收缩期杂音
⑥体位、呼吸、运动对杂音的影响
⑦生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点
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