医院重症医学科成功救治急性喉炎并喉梗阻、重症肺炎、ARDS、多脏器功能障碍患儿
近日，医院重症医学科曹学成主任与张建才主治医师在科室病人回访中走访了一位救治成功的特殊病人：某女，2岁4月，急性喉炎并四度喉梗阻、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍。
患儿当时处于濒死状态，曾先医院的专家会诊，会诊专家评估病情后均表示：患儿病情太重！预后难以估计，医院转诊的机会，若强行转诊，途中就会窒息死亡。这样一位几乎无可救药的患儿，经重症医学科的精心治疗，患儿目前恢复良好，智力、精神、肌力、肢体活动能力等均未受影响，家属对我科治疗效果非常满意。
回忆患儿的救治过程，惊心动魄，当时的情景仍历历在目：
患儿因“发热、咳嗽、声嘶2天，加重伴憋气2小时”于年3月2日12时37分收住我院小儿科。
既往身体健康。
入科查体：体温38.2℃，脉搏次/分，呼吸频率40次/分，体重14Kg。神志清，精神差，呼吸急促，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及喉传导音，有吸气“三凹症”。心率次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢活动好。
入院前胸部正位片见下图：
上图示：支气管炎表现---两肺纹理增多增粗，两肺门不大，心影大小形态未见异常。
入入院诊断：急性喉炎
喉梗阻(II度)
急性支气管炎
入院后患儿病情急剧加重：
收住院后小儿科立即给予：雾化吸入布地奈德和特布他林,静脉注射糖皮质激素，并抗感染等治疗，患儿喘憋、吸气“三凹征”仍进行性加重，医院紧急组织耳鼻喉科、呼吸内科、神经内科、新生儿科、麻醉科为患儿进行全院会诊，决定给予气管插管等处理。
尚未来得及进行气管插管，16:24（入院约3.5小时）患儿突然出现极度呼吸困难，口唇青紫，经皮血氧饱和度降至40%左右（正常人达95%以上），呈极度缺氧状态，即将出现心跳骤停，麻醉科立即给予气管插管术，并给予吸氧、吸痰、气管插管处接呼吸囊辅助呼吸，静脉注射平喘、镇静等药物，缺氧仍难以纠正，吸氧状态下经皮血氧饱和度介于40%-76%之间，明显低于正常。
患儿需要呼吸机辅助呼吸，经会诊转入重症医学科。
入重症医学科时的情况：经口气管插管接呼吸囊辅助呼吸入科，呼吸急促，高流量吸氧状态下经皮血氧饱和度80%。体温37.1℃，脉率次/分，呼吸频率34次/分，血压/65mmHg。镇静状态，双侧瞳孔直径1mm，对光反射均消失。吸气“三凹征”明显，左肺呼吸音减弱，右肺闻及散在哮鸣音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢无自主活动。
入科血气分析（应用呼吸机）：吸入气氧浓度70%（注：正常人吸入空气，其氧浓度为21%），存在呼吸性酸中*，氧合指数mmHg（正常人mmHg以上）。详见下图：
重症医学科修正诊断：急性喉炎
喉梗阻(四度)
重症肺炎
Ⅱ型呼吸衰竭
急性呼吸窘迫综合征
患儿治疗上面临很多难题与风险：
1、患儿气道压过高，用呼吸囊向肺内打气时，感觉肺内阻力非常高，导致呼吸机不能正常运行：向肺内供气困难，每次供气量（潮气量）严重不足！如果保证不了潮气量，病人就没有生存希望，怎么办？
2、双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音明显减低。什么原因？是痰栓阻塞支气管、肺不张、肺实变还是其它原因？如何处理？
3、患儿痰液过多，且为*粘痰，极易堵塞气管插管，导致气道不畅，要求麻醉师给予更换气管插管，但麻醉师考虑患儿喉头水肿处于高峰期，拔除后恐怕再也难以找到声门入口，从而无法重新置入气管插管，后果可能直接导致患儿窒息死亡！由于风险过高，麻醉师拒绝给予更换气管插管，共识又建议儿童一般不主张行气管切开术，切开后气管软骨塌陷，将导致永久性气管狭窄，怎么办？
4、双肺闻及大量痰鸣音和哮鸣音，但吸痰困难！吸痰管在插入气管导管过程中半路受阻，仅能插入7厘米左右，根本无法插入支气管，换用儿童专用吸痰管也不能进入。痰液大量淤积在肺内不能吸出，仅能靠患儿自行咳嗽，间断喷出一部分，这样下去患儿根本没有任何生存希望。该怎么办？
患儿的病情已令医护人员心力憔悴！而每一次病情沟通时家属伤痛的眼泪和期盼眼神更令医护人员不敢直视，医护人员的心在滴血！
面对困难，我们重症医学科的医护人员从不低头，曹学成主任和颜秀红护士长立即组织抢救，分析导致目前并发症的原因，并研究制定解决方案与对策：
上图为：重症医学科曹学成主任与医护人员讨论患儿病情，制定治疗护理计划。
1、我们调整了呼吸机相关参数，首先保证潮气量（每次肺的换气量），避免患儿继续缺氧，使血氧饱和度很快升至正常，缺氧得以纠正。
2、急查床头胸片，明确气管插管位置及肺部病变情况，排除了气胸，根据胸片调整了气管插管深度，但气道内压力仍明显高于正常。
3、加强气道管理，气道内持续雾化吸入解痉平喘药物，间断气道内注入无菌生理盐水，促进痰液排除，防止痰痂形成，并及时吸痰。
4、讨论、分析吸痰管插入气管导管受阻的原因，寻找解决方案：
首先通过电话咨询，确认目前潍坊地区没有儿童纤支镜或电子支气管镜，无法直视下观察气管导管内的情况。
分析：由于患儿置入的为含螺旋金属丝气管导管，排除了气管导管折管及喉部卡压因素，考虑痰痂阻塞了部分气管导管，导致管腔狭窄可能性最大。
解决方案：我们利用深静脉导管包内的金属导丝来导引吸痰管，成功插入支气管，并吸除了气管导管内壁的大块痰痂，成功吸出肺内大量痰液，气道内压力部分下降。
在医护人员悉心照护之下，病情暂时得到缓解。但由于痰液太多、太过粘稠，气管导管仍发反复出现堵塞情况。
上图：患儿气管插管接受呼吸机治疗，王燕燕护师在为患儿细心护理
3月3日07:42（入重症医学科14.5小时）在张建才主治医师陪护下为患儿行CT检查，进行肺部、脑组织影像学评估。
肺部CT显示：双肺炎症、心衰、肺水肿表现；双肺密度由正常的“黑色”变成异常的“白色”。见下图：
上图示：患儿肺部CT与正常人肺部CT表现对比
下图为患儿3月3日07:42胸部CT部分影像片：
上图患儿肺部CT示：双肺纹理增多，支气管壁增厚，双肺见多发斑片状高密度，边界欠清。
值得庆幸的是：患儿3月3日颅脑CT检查未见明显脑损害表现，部分影像片如下：
上图患儿颅脑CT示：脑实质内未见明显异常密度灶，脑室大小形态可。
3月3日曹学成主任评估患儿病情，结合双肺CT表现，根据丰富的临床治疗经验做出判断：要想挽救患儿生命，必须更换粗的气管插管。否则死路一条！
风险与机遇往往是并存的，如果不去尝试就会丧失最后的希望。曹学成主任亲自与患儿亲属沟通治疗方案，向其详细解释更换气管插管的必要性、获益及风险，征得患方知情同意。
更换气管插管前我们重症医学科医护人员做好各种应急准备：
1、准备应急设备：气管切开包、各种型号气管插管、心肺复苏设备及抢救用药、吸痰相关用品、小儿无创面罩、粗针头等。
2、做好气管插管拔出后，重新置管失败的各种抢救措施：无创呼吸机辅助通气、微创或直视下气管切开术、环甲膜穿刺、心肺复苏术等。
3、正常情况下，我们重症医学科的医师均能自己完成气管插管术，但为防万一，我们请经验丰富的麻醉科医师前来为患儿更换气管插管。
4、科主任亲自与麻醉师进行沟通，为其解忧，鼓励其完成任务，并就重新插管的方法提出建议：利用可视喉镜进行插管，拔除原气管插管前，先向气管内置入导丝，在直视下顺导丝完成重新置管。
更换气管插管的操作按设计方案进行，由于急性喉炎、喉头水肿太重，在拔除气管插管后，声门消失，根本就看不到声门入口，插管时阻力很大，幸亏有导丝导引，否则后果严重，感谢麻醉师成功置入粗的气管导管。
更换气管插管之后，继续加强气道管理，在抗感染、强心、祛痰平喘、防治并发症及营养支持等综合治疗下，患儿病情迅速好转。
3天后（年3月6日）为患儿复查胸部CT：双肺影像学明显好转。
患儿于3月6日下午顺利撤离呼吸机，拔除气管插管，持续鼻导管吸氧，流量2升/分，呼吸平稳，经皮血氧饱和度达到98%。治疗过程中需要镇痛镇静，停镇静药后，患儿意识逐渐好转，3月8日神志清完全转清，四肢活动好。
上图：患儿已撤离呼吸机，颜秀红护士长与王燕燕护师在护理患儿
通过辛苦的劳动换来回报，患儿顺利脱离危险，重症医学科的医护人员们激动不已。
上图为：患儿脱离危险，重症医学科护理人员们激动的情景（左侧第一位为颜秀红护士长）
小儿急性喉炎是以声门区为主的喉黏膜急性炎症，多在冬春季发病，婴幼儿尤为多见。因小儿喉腔小，喉内黏膜松弛，肿胀时易致声门阻塞，小儿咳嗽反射差，气管及喉部分泌物不易排出，容易引起严重喉梗阻。而喉梗阻被称为“幼儿杀手”，如不采取及时、有效治疗，病情可进行性加重，部分患儿即使经过积极治疗症状仍可能无明显改善或进一步加重出现严重呼吸困难，甚至引起呼吸循环衰竭、死亡。
小儿急性喉炎多起病急，病情进展快，如得不到及时有效诊治，可出现严重并发症及后遗症，所以医院就诊。
.急性喉炎常继发于急性鼻炎、咽炎，当小儿罹患该病时应积极治疗，避免炎症进展。小儿营养不良、抵抗力低下、变应性体质以及上呼吸道慢性疾病时易诱发急性喉炎。父母应针对幼儿以上病因及诱因积极治疗或矫正。
我院收治的这例急性喉炎患儿是并发症最多、病情最重的类型，能够把患儿从死亡线上挽救回来，让父母不再哭泣，让他们的心灵不留伤痛，得益于医院重症医学科技术水平的不断进步，得益于重症医学科医护人员们辛苦的付出，得益于医护人员风雨同舟，众志成城，绝不言弃的精神，得益于我院的多学科协作诊疗，重症医学科不断获得成功也真正体现了我院的综合救治水平。
重症医学科
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