年11月26日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的综合系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。医院郭瑞宏主任和首都医科医院吴迪主任召集。医院李蕾医院郭涛主任共同主持病例讨论会。会议还邀请到分管学会病例讨论项医院王东信教授为本次病例讨论会做了精彩点评。综合系统的多位主任专家以及北京地区的一百多位麻醉及相关学科同仁参与了此次病例讨论会。
以下为当天病例讨论会议纪要
消化道出血围手术期治疗
病例主述：医院麻醉科邢玉涛
滑动查看病史摘要
1.基本情况
1.1入院情况：
患者，女，28岁，体重48Kg，上午9时无明显诱因突发晕厥，意识丧失数秒，摔倒于地，清醒后无肢体活动障碍，无言语障碍，觉乏力。上午10时于我院急诊就诊。就诊过程中先后排大便4次，先为黑便，后为鲜血便。呕吐1次，为少量咖啡色样物。既往否认高血压史，否认糖尿病史。否认冠心病史，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，否认胃溃疡病史，否认手术外伤史。
1.2体格检查：
HR-次/分，血压达60/40mmHg，贫血貌，眼睑、口唇粘膜苍白。腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。腹部未及压痛、反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未及，墨菲征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未及血管性杂音。
1.3急诊处理：
考虑为失血性休克。开放股静脉，予以输血(红细胞13u+血浆ml)、补液升压治疗，静脉泵注多巴胺3ug/kg/min，垂体后叶素，奥美拉唑40mg。并行床旁胃镜检查，发现十二指肠出血，考虑为动脉出血，给予钛夹止血，效果不佳。
1.4实验室检查：血常规：HR73g/l
1.5入院诊断：上消化道出血、失血性休克
1.6拟行手术：开腹探查
2.麻醉管理
2.1麻醉前评估：
神志淡漠，呼之能应。贫血貌。无困难气道体征。既往体键。
2.2麻醉过程：
2.2.1入手术室后，神志淡漠，无创血压78/45mmHg，HR次/分．Spo%。开放外周静脉，行右桡动脉穿刺置管，有创血压80/50mmHg，行flotrac监测，co4-6.5，svv6-14。血气结果示：Hct15，Hb没有结果显示。
2.2.2咪达唑仑2mg+芬太尼0.1mg+依托咪脂12mg+万可松8mg快速诱导，7.0#气管导管插管顺利。
2.2.3由于患者严重失血，术前处于休克状态，考虑肺是缺血机体炎性反应的过滤器，免疫复合物及细胞因子集聚于肺毛细血管，导致嗜中性粒细胞和血小板聚集，毛细血管通透性增加，肺结构破坏，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），所以术中给予甲强龙80mg，乌司他丁万u。同时，为避免应激性溃疡，给予奥美拉唑40mg。另外，术中持续泵注去甲肾上腺素0.05ug/kg/min，术中血压维持90-/55-70mmHg。
2.2.4手术历时min。术中输注红细胞4u，血浆ml。失血10ml，尿量ml，尿色清亮。
2.2.5手术结束，患者清醒，Steward评分6分，Hb5g/L，无球结膜水肿，气管拔管顺利。返ICU继续治疗。
3.术后转归
3.1术后第一天，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，输血、补液、抗感染、抑酸+血管活性药治疗。
3.2术后第二天，胸片提示肺渗出性病变，结合BNP偏高，床旁超声提示肺部B线，考虑肺水多，早期ARDS，使用无创呼吸机辅助通气。
3.3术后第三天，氧合情况较前明显好转，停无创呼吸机改为雾化面罩吸氧。
3.4术后第四天，转回普通外科进一步治疗。
李蕾教授：
消化道出血的诊断明确，因病程时间较长，给麻醉科治疗带来很大困难，这是一个多学科共同参与的病例，麻醉科在该病例的抢救中起着至关重要的作用。该患者手术是比较成功的，预后良好。但是有几个问题待商榷：
1.术中多巴胺的使用，在失血性休克的患者的救治过程中使用是不是适合。
2.拔管时机，急性大量失血、输血的患者会有水肿及ARDS。个人观点，可以考虑带管一段时期，再考虑拔管。
王东信教授：
从患者便血颜色可初步判断为消化道动脉出血
静脉出血一般速度较慢，血液在肠道停留时间偏长，大便颜色发黑。动脉出血才会是鲜红色血便。
年轻成年人消化道出血最常见的两个原因
1、消化性溃疡。在急诊科成年病人出现消化道溃疡，大部分会有应激的因素。接诊医生应该