现病史概要
患儿，女，3岁；
12：00饱食（米饭+肉）；
13:00左右被牛角顶伤，医院行额部初步清创缝合，评估病情后于23；40急诊转入我院；
凌晨1：15入手术室拟行面颊部清创缝合术。
体格检查
HR次/分；R30次/分；SPO%（未吸氧）；BP90/52mmHg；W14Kg
患儿神清，无呼吸急促，无“三凹征”，口唇无发绀。左侧面部可见肿胀，未见明显裂伤，右侧耳屏周肿胀，触痛明显。开口约2cm，开口型正常。左颊部可见一约1cm长裂口，裂口内疝出约3＊1cm大小颊部组织，末端游离，口内未见明显出血。颈部柔软、活动度正常。双肺听诊呼吸音对称清晰，无干湿啰音。
其余无特殊
气道方面麻醉面临的困难面颊部软组织肿胀积气，气道水肿可能加重；
预计喉罩置入及气管插管困难；
口腔内有游离的颊部软组织，通气时游离组织可能堵塞气道存在面罩通气困难；
患儿年龄小，无法配合清醒插管；
遇到困难插管时试插会加重气道水肿；
小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的纤支镜及视可尼等）。
麻醉预定方案保留自主呼吸下行可视喉镜试显露：如果插管条件良好可行快诱导气管插管；如果插管条件不好不强行插管，采用氯胺酮及七氟烷保留自主呼吸，辅以局部麻醉行气管切开。
麻醉前进行充分的术前准备包括：麻醉用药，检查麻醉机、呼吸回路、合适面罩，准备听诊器，接好吸引器，可视喉镜2号镜片，4.0及4.5号加强型气管导管，2号喉罩，管芯等。
联系好耳鼻喉科医生到场，备好气管切开工具。
麻醉经过患儿入室建立静脉通路
入室后给予地塞米松5mgiv，减轻气道水肿。
使用高浓度七氟烷8%预充麻醉机后，紧扣面罩，手控球囊，通气顺畅，二十秒左右患儿入睡，关闭七氟烷，保留自主呼吸。可视喉镜试显露，可见会厌，无口腔出血，尝试挑起会厌可见声门，此时患儿出现呛咳，立即退出喉镜。SPO2无明显下降，手控球囊，通气可。整个插管过程必须确保氧合，动作要迅速轻柔。
喉镜显露会厌声门，可进行快诱导插管：予力月西0.8mg,维库溴铵2mg,依托咪酯2mg,舒芬太尼3ug，丙泊酚20mg,氯胺酮20mg诱导，可视喉镜下顺利插入钢丝气管导管。听诊双肺呼吸音清，固定气管导管，听诊呼吸音清，气道压力可。凌晨3点左右手术顺利完成，考虑到患者气道水肿，口内操作更加加重水肿，不能短时间内拔出气管导管，与手术医生协商后，送入儿科重症监护室。
术后当天上午10点左右顺利拔管，第二天转入病房，现已安全出院。
问题讨论困难气道的定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
小儿困难气道事先预料的困难气道：
先天性因素：头面部及气道解剖畸形，如：小颌症、颈椎异常、声门梗阻、腭裂、巨舌症等
后天性因素：炎症（会厌炎，伪膜性喉炎，气管炎，白喉，乳头状瘤）；气道肿瘤；异物吸入；外伤或运动系统疾病（烧伤后疤痕挛缩、强直性脊柱炎等）
意料不到的困难气道：无已知的征兆
对于类似本例患儿存在口腔内部结构比例失调的独立危险因素，诱导后软组织塌陷加上游离组织梗阻气道的患者，全麻诱导时一定要做面罩实验，确保通气。
气道评估步骤在评估气道及准备物品的同时应进行供氧（小儿氧消耗大，氧储备少，低氧发生比成人迅速）；
患儿的一般状态：清醒、昏迷、躁动、焦虑、发绀、哭闹；
呼吸运动情况：喘鸣，胸腹反常运动、三凹征、呼吸频率、辅助呼吸机参与；
下颌及颈部活动度；
病史：哮喘史、窒息史、既往气道处理情况。
小儿气道解剖特点气道适应能力差；
声门位置高（出生时位于C3-4）；
鼻孔狭窄和小下颌；
头大颈短，口小舌大；
咽部相对狭小且垂直；
会厌长而硬，呈U型；
喉腔狭小呈漏斗形，声门最狭窄处在环状软骨水平；
气管短（小儿4-5cm，成人12-14cm）。
小儿气道生理特点氧气消耗增加；
CO2产生增加；
小儿潮气量6-8ml/kg；
年龄越小，呼吸频率越快（小儿35次/分，成人16次/分）；
腹式呼吸为主；肺泡通气量是成人2倍。
气道评估方法Mallampati评分评估成人气道有用，用于小儿具有局限性。
年龄小的小儿不能有效的张口合作，对于早产儿和病态肥胖的青少年缺少相关性。koop等发现在16例喉镜显露困难的小儿病例中有12例Mallampati评分为1-2级。
对于小儿目前尚没有可以接受的用于评估气道的检查。
小儿困难气道常常用病史及体格检查等来评估。
病史：有无插管困难史、气道手术史；有无睡眠异常表现，有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征；有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。
体格检查：有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动，检查颏、舌骨、甲状软骨、气管位置是否居中；检查张口程度；检查颈后仰程度；有无小下颌；有无胸壁畸形以及自主呼吸体位。
小儿困难气道处理技术及工具病人不会死于插管失败，但会死于通气失败；
面临困难气道，麻醉医师的经验及对工具的使用熟悉程度将决定所采取的麻醉方法；
考虑气管插管时，除了喉镜等外，还需要备好声门上器械，如喉罩等；
声门上器械操作简单，损伤小但气道保护不完善；
除了直接喉镜还可以选择：光棒、可视喉镜、纤支镜；
紧急情况下，所有气道处理方法失败时，如果能够通气，考虑唤醒患儿，取消手术；如果通气失败，紧急环甲膜切开或者气管切开。
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