文章来源：中华介入放射学电子杂志，,8（4）：-.
作者：医院协会介入医学中心分会
通信作者：单鸿，Email：shanhong
mail.sysu.edu.cnDOI:10./cma.j.issn.-..04.
食管癌全球每年新发病例约57.2万例，死亡病例50.9万例，发病率居常见恶性肿瘤第6位，病死率第4位，我国是食管癌高发区[1,2]。根治性切除是食管癌的标准外科术式，但70%的患者就诊时已为中晚期，失去根治性手术的机会。文献报道约2/3的患者因并发症或肿瘤的局部进展和/或远处转移而无法施行根治手术[3,4]。中晚期食管癌的治疗包括化学治疗、放射治疗、免疫治疗、支架置入、激光消融和光动力治疗等。
进行性吞咽困难是中晚期食管癌最常见的症状，由此导致的营养不良对患者的治疗和预后产生负面影响。在中晚期食管癌的各种治疗方法中，食管支架置入具有即刻缓解吞咽困难的独特优势，是改善患者营养状态、提高其生活质量的安全有效的方法，被欧洲胃肠内镜学会（EuropeanSocietyforGastrointestinalEndoscopy，ESGE）推荐为恶性食管梗阻姑息治疗的最佳选择[5]。但食管支架置入也会产生一些并发症，如支架压迫气管导致刺激性咳嗽，影响排痰功能，继发肺部感染等。为进一步规范食管癌支架置入的临床应用，特制定本共识。
一、适应证[6,7]
1．无法手术切除的食管恶性梗阻；
2．食管气管瘘；
3．食管穿孔；
4．纵隔恶性肿瘤导致食管外压性梗阻；
5．食管癌术后恶性吻合口瘘。
二、禁忌证[7,8]
1．无法纠正的凝血功能障碍；
2．心肺功能障碍无法耐受手术；
3．败血症；
4．严重气道受压的风险，为相对禁忌，可同时置入气管支架；
5．颈段食管癌，为相对禁忌，因支架置入后有较高的移位率及难以忍受的异物感。
三、术前检查与准备
（一）医生的要求
实施食管支架置入术的医生需取得我国执业医师资格证，经过综合介入诊疗或内镜操作技术培训，熟练掌握支架置入操作技术，食管支架置入术的适应证、禁忌证及并发症的防治，熟悉替代治疗方案。
（二）术前检查
1．内镜检查
包括上消化道内窥镜检查和超声内镜检查，内镜检查并活检可以明确病理诊断，了解食管肿瘤的部位、大小、形态、梗阻情况及浸润深度，提供初步临床分期信息。上消化道内窥镜检查可观察食管肿瘤有无溃疡及出血，评估食管支架置入术可能出现的食管穿孔、出血等相关风险[9]。
2．影像学检查
钡餐造影或气钡双重对比造影：钡餐造影/气钡双重对比造影可以了解肿瘤部位、长度、梗阻程度，有无肿瘤溃疡及食管气管穿孔等信息，但有食管气管瘘的患者，因钡剂吸入会引起急性肺部炎症，可以口服含碘造影剂替代钡剂[10]。
CT或MRI检查：薄层CT扫描成像，包括多平面重建，可显示患者的食管解剖结构，狭窄或阻塞的形貌，MRI软组织分辨率高，可多方位、多序列、多参数成像，因此CT及MRI可显示病灶的侵犯范围、深度、毗邻脏器的关系和淋巴结转移情况等，可用于评估肿瘤分期，对于食管支架置入，CT重建图像可以显示病变长度及肿瘤上缘与主动脉弓的距离，可以协助确定最佳的支架长度。同时CT/MRI可明确食管肿瘤是否侵犯主动脉，如果食管肿瘤侵犯主动脉，置入食管支架可能出现主动脉破裂大出血，需谨慎操作或选择空肠营养管置入或胃造瘘等替代治疗方案。
全身PET-CT检查：PET-CT在检测转移灶中具有独特作用，相比常规CT或MRI，PET-CT的最大优势是可明确是否有远处转移，对食管癌病灶检测有更高的敏感性和特异性，提高分期的准确度。
3．实验室检查及功能检查
血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、肝炎、梅*、HIV等抗原抗体检查，心电图、超声心动图、肺功能检查等。
（三）支架选择
首选覆膜自膨式金属支架。ESGE在食管支架置入术指南中，建议置入一个完全或部分覆膜的自膨式金属支架（fullyorpartiallycoveredself-expandablemetalstents，fcSEMS/pcSEMS）用于治疗恶性吞咽困难[5]。随机对照试验结果显示，覆膜支架优于自膨式塑料支架（self-expandableplasticstents，SEPS），后者有更高的移位发生率[11]。最近的研究显示pcSEMS和fcSEMS在治疗恶性吞咽困难、复发性吞咽困难及其他不良事件的发生率方面无显著差异[12,13]。支架长度选择：根据食管肿瘤位置、长度和食管直径选择合适的食管支架，通常支架至少比病变长度长3～4cm，使支架置入食管后支架远端超过狭窄段15～20mm，近端高出病变20mm左右，确保支架覆盖整个病变范围，但对于肿瘤邻近主动脉弓者，食管支架近端应超出主动脉弓上缘，以避免随着主动脉搏动，支架上极机械摩擦导致食管穿孔，甚至主动脉穿孔大出血。
（四）患者准备
1．患者术前禁食6h，禁水2h，确保食管和胃排空。告知患者术中可能出现不适，为患者准备苯二氮卓类静脉镇静剂或阿片类镇痛药。
2．知情同意。告知患者（及其家属）支架置入术的必要性、优缺点，手术方式，术中及术后可能发生的并发症和风险（如疼痛、出血、食管穿孔等，部分患者可能无法耐受疼痛等不适需要移除支架，少数可能因食管穿孔、大出血等需进行紧急抢救，严重者可能危及生命），可替代的其他治疗方案（如空肠营养管、胃造瘘、肠外营养等），向患者提供书面信息，征得患者（及家属）的知情同意并签名。
四、操作步骤[7,9,12,14,15,16]
食管支架置入可在内窥镜直视下或X线透视引导下或内窥镜联合X线透视引导下操作。使用X线引导放置的优点是可以实时显示导丝的位置，准确判断导丝是否通过病变段进入胃内，动态监控支架释放过程及支架膨胀情况，以及时调整支架位置，定位更准确，操作既简单又快捷，但X线引导不能直接显示食管肿瘤病变和瘘管，不能在支架放置过程中检测出血、穿孔等并发症并及时处理，对于狭窄明显且肿瘤偏心性生长的患者，肿瘤定位较困难，导丝通过狭窄段技术要求高，对医患有一定的辐射。内窥镜直视下放置食管支架的优点是直观，操作简便，没有X线辐射损伤，可以直视下及时调整支架位置，及时处理术中出血等并发症，但定位精度稍差，并且对于重度狭窄、胃镜无法通过的患者，不能准确判断导丝是否进入胃内，需要X线透视进一步明确，有条件的可在内窥镜直视联合X线透视引导下放置支架。
（一）X线透视下食管支架置入术
操作过程通常在患者清醒下进行，可联用阿片类药物和镇静剂使患者更舒适。患者通常取左前斜位，左前斜位投照可以更好地显示胃食管连接处。如果患者无法忍受该姿势，则可以采取仰卧位进行手术，头高足低位斜躺于手术台，将头部置于抬高姿势可减少手术过程中误吸的风险。
用1％的利多卡因口咽喷雾，或嘱患者将盐酸利多卡因胶浆含于咽喉部片刻后慢慢咽下，行咽部麻醉并予镇静剂镇静，肌注15～20mg山莨菪碱，松弛食管平滑肌，减少消化道内分泌物。嘱患者咬住开口器，在X线透视下，置入4F单弯导管或Cobra导管，在0.in（1in=2.54cm）亲水涂层导丝的引导下，嘱患者配合吞咽动作引入导丝，在导丝引导下将导管经口腔置入食管狭窄近端。注入含碘造影剂（如碘克沙醇）以显示狭窄梗阻的程度和范围，随后导丝选择通过狭窄处，并将导管沿导丝跟进。对于狭窄严重者，通过调整单弯导管角度，寻找切入点，旋转导管及导丝头端，以通过狭窄段。对于食管癌术后恶性吻合口瘘或食管胃交界处肿瘤，最好将导丝导管选择进入十二指肠，这样有利于后续支架输送系统更好地跟进。将亲水涂层导丝退出，经导管引入0.incmAmplatz导丝，用作食管支架释放的导引导丝。此时，尤其是食管完全梗阻的患者，梗阻性病变的范围和程度术前影像评估尚不够清楚，可以引入长鞘造影来显示食管梗阻段的全貌。将长鞘沿硬导丝穿过狭窄部位后，将内部扩张器沿导丝退出，然后向鞘管缓慢注入碘造影剂，保留导丝并将鞘管缓慢后撤通过狭窄闭塞处。必要时，可通过使用碘造影剂和空气混合实现双重对比造影，随后退出长鞘。这样就可以详细评估梗阻部位的严重程度和长度，有利于支架的准确定位。
食管狭窄不建议球囊预扩张，因为存在穿孔的风险，但在严重狭窄支架输送装置可能无法通过的情况下可以用8～10mm球囊进行轻度扩张以便顺利输送支架。
在硬导丝引导下将支架输送系统缓慢引入食管，通过狭窄部位，一般情况下，输送系统内的支架远端要超过狭窄部位20mm左右，然后释放支架，对于钛镍合金支架，在体温下，支架迅速膨胀，待支架张开后，退出输送装置和导丝。支架置入后，如果狭窄不严重，通常不需要后扩张，支架在24～48h内可以逐渐膨胀到其标准直径。支架置入后，嘱患者吞咽碘造影剂（要稍加温）或通过导管注入碘造影剂，确认支架位置，观察支架扩张情况及造影剂通过情况，瘘口是否完全封堵等，并排除穿孔。如果支架位置偏低，可用球囊导管稍作调整，如位置偏高则需取出支架并重置，注意取出时需局部冷却（可让患者饮冰水）。
（二）内窥镜直视下及内窥镜联合X线透视引导下食管支架置入术
患者口服二甲硅油散及含服盐酸利多卡因胶浆麻醉或由麻醉科医师实施无痛胃镜麻醉，患者取左侧卧位，咬住口垫，对于内镜可以通过食管狭窄段的患者，常规置入内镜通过狭窄段进入胃内，观察并记录食管狭窄段近端及远端距门齿的距离，直视下将cm超硬导丝软头经内镜工作钳道插入胃内，保留导丝，退出内镜，选择合适规格的支架并在支架输送装置外套管做好标记，沿导丝送入支架输送装置使支架到达预定位置，或置入内镜监视支架上端，在内镜直视下将支架输送装置送入支架上端距狭窄上缘20mm处，缓慢退出输送装置外套管释放支架，内镜观察支架位置及张开程度，必要时使用活检钳调整支架位置，检查支架定位准确、无活动性出血，退出内镜、输送装置及导丝。
对于内镜无法通过食管狭窄段的患者，常规内镜下测量狭窄段近端与门齿距离，观察狭窄段近端，直视下经内镜工作钳道送入cm超硬导丝至狭窄段入口，在X线透视下缓慢推送导丝，使导丝头端顺利通过狭窄段进入胃内，固定导丝，退出内镜，重度狭窄支架输送装置无法通过者，需先行扩张狭窄段（可在导丝引导下用硅胶管由细到粗逐级扩张至12mm，或将球囊扩张导管沿导丝送达狭窄部位，注入造影剂扩张狭窄段，随后退出球囊导管，扩张过程中注意查看患者反应及生命体征变化），随后再沿导丝置入支架，操作方法同前，待支架释放完毕后退出支架输送装置，在X线透视和内镜直视下，观察支架位置及张开程度，若支架定位欠佳，应及时调整。
五、术后护理和营养支持
术后需要提醒患者支架置入后可能会出现暂时性胸痛，胸痛常由支架置入后持续性的扩张压迫引起，通常持续几天，必要时需要使用阿片类药物止痛。还应提醒患者注意早期或晚期潜在出血和瘘管引起的风险。
应向所有患者提供术后饮食和药物的清晰书面说明和建议。通常，在顺利置入食管支架后，病人应禁食4h。如果没有观察到并发症（如穿孔或出血），患者可以开始进食流质，逐渐过渡到进食低纤维正常饮食，鼓励喝大量的水和碳酸饮料（冲走食物残渣），避免进食冷、硬、粗糙食物及黏性食物，以减少支架移位或堵塞的风险，患者应直立进食。食管支架置入后患者不应平躺，建议以30°头高足低位睡觉。对于胃食管交界区支架置入的所有患者，建议应用质子泵抑制剂预防/减少胃食管反流。
六、疗效评价
食管恶性狭窄的成功治疗可以从技术成功（支架顺利通过梗阻部位置入并准确定位释放）或临床疗效两个方面评价（缓解梗阻症状和术后口服营养摄入）[15]。
（一）临床吞咽困难改善
用Stooler吞咽困难分级法评价。0级：吞咽正常，无症状，能进各种食物；Ⅰ级：偶尔发生困难，能进软质食物；Ⅱ级：能进半流质食物；Ⅲ级：仅能进流质饮食；Ⅳ级：完全不能进食，唾液或水也不能咽下。
（二）食管气管瘘疗效评价
目前尚无公认的食管气管瘘支架封堵疗效评估标准，王洪武等[17]根据自己的经验建立了判断瘘口支架封堵疗效的标准：治愈定义为瘘管愈合并且临床症状（例如喝水呛咳、发烧等）完全缓解持续1个月；临床缓解定义为瘘口未愈合，但被支架完全封堵，临床症状完全缓解1个月以上；部分缓解指瘘口部分被支架封堵，临床症状部分缓解；无效定义为瘘口未闭合，没被支架堵塞，临床症状无缓解。
七、并发症预防及处理
食管支架置入已成为恶性食管狭窄梗阻的主要姑息治疗方式，且成功率较高，用于解决患者的进食梗阻问题，在一定程度上可以提高晚期食管癌患者的生活质量，但支架置入可能出现各种并发症，包括胸痛、支架移位、胃食管反流、复发吞咽困难、出血、食管穿孔、食管气管瘘、气管受压、肺炎以及发热等。
（一）术中技术失败
术中技术失败率（包括支架定位错误和置入失败）小于1％，如支架定位不准确，可取出重新放置[18]。
（二）胸痛
胸骨后疼痛是食管支架置入后最常见的症状，一项前瞻性队列研究报告显示，将近三分之二的恶性吞咽困难患者在支架置入后的前两周内出现剧烈疼痛[19]。胸痛多与支架扩张压迫食管壁、局部组织水肿、邻近组织受压和胃酸反流局部炎症反应有关，术前使用食管平滑肌松弛剂（如山莨菪碱）有助于缓解疼痛，如疼痛评分高，需使用阿片类镇痛药缓解症状，持续疼痛无法缓解，患者不能耐受者需移除支架。
（三）支架移位
与裸支架相比，覆膜支架移位更常见[20]。移位原因包括支架直径偏小、长度偏短、支架置入位置不当、支架置入后患者剧烈呕吐等。恶性食管狭窄支架置入需选择合适的食管支架直径及长度，嘱患者术后避免进食过冷、过热、多纤维或硬的食物，可以采用具有抗移位特性的新型支架如钛镍合金双层支架、支架两端膨大呈喇叭状支架等，或内镜下缝合技术将支架固定在食管壁以减少支架移位[21,22,23]。支架轻度移位，可内镜下使用异物钳调整位置，或同轴插入另一个覆膜支架重叠覆盖以确保食管原狭窄的整个长度都被支架覆盖。如果支架已完全移位可通过内窥镜下回收，若支架移位导致消化道梗阻症状或肠穿孔，则必须手术移除支架[24,25,26]。少数患者移位的支架可自行排出体外。
（四）胃食管反流
胃食管反流发生率约7%，其临床表现为不同程度的反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状。尤其食管下段和胃食管结合部支架置入术后，食管丧失蠕动功能，失去了食管下括约肌和贲门的抗反流作用，食管廓清功能下降，导致胃酸反流，形成反流性食管炎，患者症状更加明显。嘱患者少食多餐、饭后2h不宜平卧、休息时取半卧位，应用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等可改善症状，也可选用抗反流支架减少胃食管反流的发生[6,27]。
（五）复发梗阻
复发梗阻发生率约31%，主要原因有：（1）肿瘤组织向内生长或向支架两端过度生长，术前选择支架覆膜区上下两端应超过肿瘤20mm左右以减少肿瘤进展嵌入支架的发生。如发生复发梗阻，可通过内镜下激光、微波或氩气刀或者放疗、局部注射化疗药物等处理，或采用"支架内支架技术"，置入第二个更长的支架覆盖狭窄段以恢复管腔通畅性[28,29]。（2）由于支架的局部压迫和长期刺激，食管蠕动与支架两端的剪切力导致肉芽组织增生或瘢痕挛缩形成再狭窄，可通过球囊扩张缓解，也可采取"支架内支架技术"[30]。（3）食物阻塞，支架置入后无正常食管的节律性蠕动，若患者进食大块粗糙、黏性强、纤维条索状的食物，则食物可能停滞于支架管腔造成再梗阻，可通过反复行食管冲洗或内镜下异物取出术处理。（4）支架移位。
（六）出血
支架置入术后少量出血，通常是自限性的，发生率约3%～8%，主要原因是肿瘤局部破裂出血、食管黏膜撕裂出血等，食管支架两端膨胀张力压迫食管可致局部缺血、坏死、溃疡。支架置入后迟发性大出血，可由支架压迫食管及主动脉导致食管坏死穿孔、食管主动脉瘘引起[31]。发生出血，需监测生命体征，可以给予抑酸、止血等治疗；如大出血，需尽快建立静脉通道，补充血容量、输血，必要时可内镜止血或介入止血，或外科手术治疗。
（七）食管穿孔
食管穿孔是食管支架置入术后严重的并发症，与肿瘤浸润程度密切相关，可由术中操作导丝穿透或食管扩张造成。急性穿孔主要表现为剧烈的胸痛、气促、呛咳、皮下气肿和液气胸等，如术中发生穿孔，必须置入覆膜支架。慢性食管穿孔多与肿瘤组织坏死或胃食管反流食管溃疡有关[32]。若发生穿孔，应立即禁食水，行全胃肠外静脉营养，予抗感染治疗，必要时可以考虑再次放置食管覆膜支架、放置胃肠营养管或经皮胃（空肠）造瘘。
（八）其他并发症
包括食管气管瘘、气管支气管受压性呼吸困难、感染、纵隔器官受压等，一般发生率较低。
八、食管支架置入与其他治疗方案联合应用
（一）支架置入与放疗
一项荟萃分析显示，与单纯支架置入术相比，支架联合放疗对吞咽困难评分改善更为有利，同时支架联合放疗有更高的总体生存率。在不良事件方面，与单纯支架置入相比，支架联合治疗组发生支架移位、吸入性肺炎和再狭窄的风险较低，而严重疼痛、出血和瘘管形成的风险较高[33]。ZhuHD等[34]纳入中国16家医院例晚期食管癌患者，随机分为两组，80例采用常规支架治疗，80例置入放射性I粒子支架，结果显示置入粒子支架组患者生存期更长。
（二）支架置入与化疗
严烁等[35]比较了覆膜支架置入联合介入化疗与单纯支架置入治疗恶性食管气管瘘疗效，结果60例食管气管瘘患者中，58例支架置入堵瘘成功，与单纯支架置入相比，支架置入联合介入化疗能提高恶性食管气管瘘患者的中位生存期（3.6个月VS8.7个月），并减少了支架再狭窄率。刘传佳等[36]进行了食管腔内支架置入术联合经导管动脉灌注化疗治疗中晚期中下段食管癌与单纯化疗的对照研究，59例中晚期食管癌患者中，29例进行支架联合动脉灌注化疗（联合治疗组），30例进行单纯顺铂和5-氟尿嘧啶化疗。联合治疗组生存质量评分、总有效率均高于单纯化疗组,且差异有统计学意义；联合治疗组6个月、12个月生存率高于化疗组，但两组间差异无统计学意义。NagarajaV等[37]通过荟萃分析新辅助化疗之前或期间食管支架治疗食管癌的安全性和有效性，结果表明在局部晚期食管癌患者中支架置入可明显缓解患者的吞咽困难，使患者在新辅助治疗期间可以经口进食补充营养，支架移位是常见的并发症，而移位可能是肿瘤对新辅助治疗反应性的标志。
共识制定人员：
单 鸿（医院）
于世平（医院）
王 峰（大连医院）
何晓峰（医院）
向 华（医院）
李 选（医院）
欧阳强（上海交通大医院）
王文辉（医院）
吕维富（医院）
任伟新（新疆医院）
刘兆玉（中医院）
周 石（医院）
许林锋（中医院）
冯对平（医院）
朱康顺（广州医院）
杨维竹（福建医院）
余 雷（医院）
张学*（医院）
陈旭东（医院）
段 峰（医院）
*立新（医院）
*明声（医院）
*金华（医院）
赖化平（医院）
雷彦明（医院）
穆永旭（包医院）
张 波（医院）
戴社教（西安医院）
庞鹏飞（医院）
（参考文献：略）
转载声明：版权申明
文章来源：中华介入放射学电子杂志作者：单鸿等
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