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气管切开术是临床危重患者常用的急救方法之一，开放气道、解除喉梗阻、长期经口气管插管的患者需行气管切开术，一是增加患者舒适度，利于口腔及气道护理；二是避免长期插管可能引起喉、气道狭窄；三是减少镇静药物的使用。但气管切开术后可发生大量的并发症，其中术后套管移位属少见但严重的并发症，部分患者可因发现及抢救不及时而丧失生命。
然而护理此类患者翻身拍背是每天的必修项目，一是确保患者舒适，预防并发症；二是促进痰液排除，保持呼吸道通畅。
我院曾收住1例危重患者，气管切开术后在每天常规的翻身拍背后出现了气管套管移位，引起了上呼吸道阻塞，导致血氧下降。现报告如下：
1、患者病情简介
患者，女，55岁，体型肥胖，颈部短粗，因被家人发现服用甲拌磷3天余，临床诊断以“有机磷农药中*、高血压病、脑梗死、抑郁症”医院转入我院。转入时患者处于昏迷状态，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。6天后未能脱机，患者仍意识不清，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，病情稳定，生命体征平稳。
2、护理
对于该患者的气切护理，我们是这样做的：
每日更换气切处敷料，保持清洁干燥；
每班评估气切处伤口情况，套管有无脱出迹象，颈部皮肤情况；
每班定时监测气囊压力，避免压力不适对患者带来的不良反应；
按时协助翻身、拍背，及时吸痰，保持气道通畅。
3、案例发生经过
在某日09：00左右，监护室责任护士为该患者进行常规翻身拍背，大约1分钟过后，患者出现血氧饱和度下降，96%，95%，94%.......很快便降至87%。
血氧指套没戴好？立即察看并将指套更换手指，不行，血氧不仅没有改善，依然有下降趋势！
气管内有痰？10分钟前已给予吸引，再次给予气切处吸痰并升高氧浓度，吸出少量*色痰液，这点痰液不至于氧和下降吧？
立即通知值班医师……
医师到达后，护士将患者的病情变化及采取的紧急措施告知。
医师给予患者肺部听诊，诊断一侧肺部呼吸音稍差，并下达医嘱给予90度侧卧位，以观效果。
果不其然，血氧逐渐上升至92%，原来如此，临床经验不可小觑！正当我们欢喜之余，约3分钟，患者血氧饱和度再次持续下降到60%，面色紫绀，呼吸急促，怎么回事？血氧为何急转直下？
医师随手拿起简易呼吸器给予辅助呼吸…..不对啊？挤压气囊阻力感为何如此强？痰液堵管？立即给予肺部听诊，排除痰堵，立即扒开脖子检查气切情况，血氧下降原因豁然开朗，发现气管套管出现扭转，端口贴于管壁导致的呼吸不畅，遂给予调整套管位置并给予呼吸机纯氧，患者血氧饱和度逐渐上升至98%，呼吸平稳，医师预调氧浓度为40%…..
密切观察患者的病情变化，病情趋向稳定。
4、分享理由
气管套管移位是气管切开术后比较少见且严重的并发症，如果不及时采取措施将会危及患者生命。尤其是年轻医师由于缺乏临床经验，认识不足，很容易误诊，而本并发症如果发现及时并处理得当，将随时让患者转危为安，否则瞬间让患者丧失生命。
5、案例反思
1
妥善固定：保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，尤其是翻身幅度较大时，首先注意观察套管有无移位或脱出的情况。
2
病情观察：密切观察生命体征、呼吸的深度及次数变化，如遇患者突然呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，及时做出处理。
3
选择合适的套管型号：该患者肥胖体型，颈部短粗，该套管相对此患者偏短，限制了颈部的活动度，导致翻身后的移位。所以对于特殊体型患者应选用较长的气管套管，以增加导管的长度，避免类似事件发生。
4
加强呼吸机管路位置的观察：由于呼吸机管路较长，仅靠支撑臂维持位置，受重力影响容易下坠牵拉套管致远端上扬；尤其是给患者翻身后如果不及时调整支撑臂，就可出现管路向左右牵拉套管出现套管移位，以至于压迫气道侧壁，导致呼吸不畅。
5
紧急处理：一旦发现套管移位后，首要措施为拔出气管套管，解除呼吸道梗阻。
专家点评
王庆玲
副主任护师，医院急诊重症监护病房护士长，北京护理学会学术专业委员会委员
中华现代护理杂志、护理学报审稿专家
此文章对危重症护士具有很大的借鉴作用。
作者已阐明气管切开的作用，但此种方法具有侵入性特点，极易破坏患者呼吸道功能，增大肺部感染风险。气管切开后不仅需要及时有效的护理，促使痰液排出，确保呼吸道通畅，保证病人血氧供给非常重要。翻身排痰，体位引流，气道湿化是护士必不可少的护理操作。气管切开患者体位变化时，护士需要评估管路位置、固定情况、通畅程度，翻身过程中，护士做到“全程管路不离手”，一旦解开患者约束带后，注意做到“护患全程手拉手”，保护好人工气道，避免牵拉，防止管路扭曲、脱管的发生。
该作者的护理团队注意观察患者病情变化，发现血氧饱和度下降，及时通知医生，并查找原因，解除危机，保障了病人的安全。
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