本文英文原稿年1月发表于
CHEST杂志（IF8.）
JiY,YuP,ZhaoC.A49-Year-OldManPresentsWithFeverofUnknownOriginandCough.Chest.Jan;(1):e25-e28.
DOI:10./j.chest..08..PMID:.
病例简介：患者，男，49岁，3月前出现咽喉部疼痛、持续性发热、咳嗽，伴胸闷、气短，不伴咯血、关节痛、肌肉疼痛，医院，予以抗生素治疗无效。于2月前在外院诊断为亚甲炎（明显的咽喉痛，发热，TSH略低），予以类固醇激素治疗2周后，症状有所缓解，停药后症状反复。否认吸烟史，否认结核病史及其他呼吸道疾病接触史。自发病以来精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重未见明显减轻。
体格检查：慢性病容，生命体征平稳，血氧96%；颈部触诊：甲状软骨、环状软骨处触痛阳性；肺部听诊：双肺底可闻及局限性细小啰音；其余查体未见异常。
实验室检查：胸片示双肺纹理增粗。胸部CT示气管及主支气管壁增厚、管腔狭窄（图1A，1B）；血常规示轻度贫血，无嗜酸性粒细胞增多。C反应蛋白.8mg/dL，ESR92mm/h。抗核抗体谱ANA（-），类风湿因子RF（-）。血培养及痰培养结果(-)。性病系列（-）。肺功能检查示FEV1值及FEV1/FVC比值降低（图2）。支气管镜示气管及支气管粘膜充血水肿。气管内病变活检病理(无软骨)结果示：间质水肿和非特异性炎症细胞浸润，无嗜酸性粒细胞增多、肉芽肿或淀粉样变性。电子喉镜未见异常。
在本省和北京、医院诊断为哮喘，治疗效果差。为查明发热原因并除外恶性肿瘤行PET-CT检查，结果示：FDG在鼻、喉（环状软骨处）、左主支气管等多处软骨摄取增高，SUV异常增高（图3B，C和E），右耳廓和气管软骨也有少量摄取(图3A,3D)。遂行右耳廓软骨活检，示软骨周围淋巴细胞浸润。
图1胸部CT
图2肺功能检查结果
图3PET-CT检查
诊断：
累及耳、鼻、喉及气管支气管等多处软骨的
复发性多软骨炎（Relapsingpolychondritis，RP）
讨论：
复发性多软骨炎是一种罕见的全身性自身免疫性疾病，可累及关节、椎间盘、耳、鼻、眼、咽喉及气管软骨等软骨组织，也可累及眼睛、心血管、内耳和皮肤等由蛋白多糖构成的组织。
流行病学调查：该疾病发病率约为3.5/10万，发病年龄平均在50岁左右，女性略多于男性。
关于RP的发病机制尚不清楚，目前已知其主要累及软骨和富含蛋白多糖的全身各个组织，临床表现复杂多样。
①约90%RP患者在病程中存在耳软骨炎，是其最常见的和最具特征性的症状，表现为耳廓的炎症、红、肿、热、痛，侵犯耳廓、耳屏、外耳道等，但不侵犯耳垂。耳廓软骨进一步破坏会导致菜花耳畸形。
②鼻软骨受累表现为鼻背部的红肿、疼痛及压痛，甚至是鞍鼻形成。
③喉、支气管受累在早期病例中占比10%左右，但病程中最终受累的高达50%以上。喉软骨受累主要表现为声音嘶哑、发声困难、失声、喘鸣音；严重时可导致喉狭窄，此时可行紧急气管切开术作为临时或永久性措施。气管、支气管受累表现为吸气性呼吸困难、干咳、喘鸣、呼吸窘迫，上述症状与非典型性哮喘症状相似，易误诊。气管、支气管受累严重时会导致呼吸窘迫、气管塌陷，造成窒息。
RP目前尚无特异性检查方法，既往诊断主要依赖临床表现。但本病起病隐匿，特征众多且不典型，常规诊断困难，对临床医生是一个巨大挑战。发病到明确诊断所需时间约2.9年。
目前诊断标准有3个版本，最早是由McAdam在年提出的，而后分别由Damnian等人和Michet等人在年和年做了修订。
其中广泛应用的是Michet等人的修订版，诊断标准是下述部位中至少有两处存在炎症：耳廓软骨、鼻软骨、喉气管软骨；或者上述部位仅1处存在炎症，同时有听力损失、眼部炎症、前庭功能障碍、血清阴性关节炎四项中的2项及以上；该标准不必活检即可诊断。
PET在RP的任何阶段均能提示活动性的软骨病变和无症状的软骨受累，有望成为早期诊断和选择活检部位的有效手段。对于RP的诊断，软骨活检不是必选项，但在不明原因的病例中，对受累的软骨进行活检很有必要。
由于缺乏临床试验，目前尚无RP相关治疗的循证医学指南。治疗以控制炎症进展及长期抑制RP免疫反应为目标。在此基础上，根据病情严重程度调整用药。
药物治疗：①仅有耳廓软骨、鼻软骨或者关节受累的轻度患者，可选用非甾体抗炎药等；②对于NSAID耐药或者重症患者（喉及气管受累、心脏受严重的眼部炎、并发血管炎性疾病），可选用糖皮质激素；③糖皮质激素效果不佳或形成药物依赖、或危及生命时可加用或单独使用免疫抑制剂（环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、甲氨蝶呤等）。
此外，生物制剂是近年来治疗RP的新选择，包括肿瘤坏死因子α拮抗剂（英利昔单抗、依他西普，阿达木单抗）、抗分化簇(CD)20(利妥昔单抗)、白介素6受体拮抗剂(托珠单抗)、白细胞素1受体拮抗剂（阿那白滞素）和选择性T细胞共刺激调节因子(阿巴西普)。虽然其有效性和安全性仍待进一步验证，但在常规糖皮质激素和免疫抑制治疗失败后，它们也不失为一种选择。
临床疗效
采用糖皮质激素治疗：静脉注射甲泼尼（80mgQd）。5天后患者症状明显改善，遂改口服甲泼尼龙（60mgQd，用量1mg/Kg/d）。之后每4周减少10毫克，直到停止治疗。用药1个月后，发热、咳嗽症状完全消失。复查胸部CT显示气管、支气管壁增厚已消失（图4）。血沉、C反应蛋白等实验室指标已恢复正常。停药6个月后随访未见复发。
图4胸部CT（治疗后）
临床诊疗注意事项
1.RP是一种罕见的自身免疫性疾病，以全身多处软骨反复炎症为特征,病变累及耳、鼻、喉、气管、支气管树和周围关节等全身多处组织。
2.RP的诊断主要依赖于临床表现，目前尚无特异的实验室检查、组织学检查或病因学追溯。在没有典型的耳、鼻受累的情况下，诊断对临床医生来说是一个真正的挑战。
3.PET可作为无耳鼻受累的RP早期诊断的有力工具。它可以通过识别RP中无症状病变的活动性炎症来指导活检部位的选择。
4.RP仍然依赖经验治疗，其一线用药包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂或这些药物的某种组合。二线治疗一般是指生物制剂。
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翻译：康瑞
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