今天分享一篇发表在Diseaseofesophagus的文献，探讨了机器人辅助经颈部食管切除及全纵膈淋巴结清扫的可能性，作者是香港中文大学医学院外科系上消化道及代谢外科的PhilipWai-yanChiu教授。
摘要
肺部并发症，尤其是肺炎，仍然是食管癌术后最常见的并发症之一。通过微创技术或通过经胸骨后入路，避免胸腔入路来减少这些并发症。然而，经膈肌入路无法彻底清扫纵隔淋巴结。经颈部纵隔食管切除术避免了胸腔入路，这可能有助于减少食管切除术后肺部并发症。而且，这项技术还可以进行彻底的纵隔淋巴结清扫。目前已经发表了许多开创性的研究。本文介绍了初步的经验，并回顾了当前关于经颈段食管切除术的文献，重点是机器人辅助的经颈纵隔食管切除术。
前言
微创食管切除术(MIE)已成为食管癌患者的根治性手术方法。一些随机对照试验比较了MIE和机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)与开腹食管切除术(OE)。这些试验显示MIE术后肺部并发症发生率较低，因为避免了开胸手术。虽然肺炎的发生率已显著降低，但MIE后胸部并发症的发生率仍在15%至30%之间。减少这些并发症的可能方法之一是采用不开胸和单肺通气的经食管裂孔食管切除术(THE)。然而，由于进入纵隔的途径减少，导致纵隔淋巴结采集量减少。因为有证据表明，更彻底的淋巴结清扫与更佳的生存预后相关。较新的方法是经颈纵隔食管切除术。这种手术可以减少肺部并发症，并有利于完整的上、中、下纵隔淋巴结清扫。本研究的目的是回顾早期临床经验，重点放在机器人方面，并详细说明优缺点。
彻底的淋巴结清扫包括双侧喉返神经旁淋巴结、食管旁淋巴结、气管旁淋巴结、后纵隔淋巴结和膈上淋巴结。胸导管可与食管一并ENBLOC切除。由于食管鳞癌上纵隔淋巴结转移率较高，清扫的重点是气管旁淋巴结和双侧喉返神经旁淋巴结，而上纵隔淋巴结清扫技术由日本的专家首创。一般而言，详细的解剖学知识，充分显露喉返神经并充分暴露气管和食道，以及仔细选择清扫器械和NO-TOUCH技术。Otsuka等研究证实，应用MIE技术，可以在毫不损伤喉返神经的情况下实现根治性淋巴清扫。
年，机器人手术系统应用于MIE，稳定的3D视野和具有7个自由度的器械的适用性，均极大地协助了外科解剖操作，特别是在胸腔等狭窄空间内。这些技术优势进一步优化了上纵隔淋巴结清扫。一项倾向性匹配研究表明，左侧喉返神经淋巴结的平均清扫数目随着机器人系统的应用明显升高，而喉返神经麻痹发生率及肺部并发症发生率在5.9%-17.6%之间，差异无统计学意义(P=0.)。尽管采用了微创或机器人辅助的方法，经胸食管切除术肺部并发症的风险依然较高。经颈扩大纵隔淋巴结切除术(TEMLA)使得在上纵隔内进行根治性淋巴结清扫，同时避免了经胸入路的，理论上有可能进一步减少食管切除术后的肺部并发症。由于观点的不同，经颈纵隔食管切除术的技术非常具有挑战性。
因此，正确了解纵隔的解剖结构是非常重要的。对于经颈部纵隔食管切除术，患者需要仰卧，头部略微向右伸展。TEMLA的技术始于颈部左侧的领口切口。这可以是单侧的，也可以是双侧的。
随着单孔腔镜手术的发展，TEMLA技术主要应用于肺癌的治疗。首先，先游离颈段和胸段食管的左侧，解剖颈动脉和主动脉弓上方组织及淋巴结。在保留左喉返神经返的同时，清扫气管旁和食管旁淋巴结。继续游离上纵隔食管，而胸导管位于食管的左侧，避免损伤。游离至食管中段时，从降主动脉可见到直接动脉分支。此处将胸段食管牵拉，显露双侧主支气管、隆突、肺静脉、奇静脉弓和隆突下淋巴结。然后手术重点在气管支气管角和主动脉弓以及左喉返神经旁淋巴结的清扫上。
Mori等报道了17例经颈部单孔食管癌患者的经颈部纵隔清扫术的治疗效果，其中17例患者均为颈部单切口，在颈部水平建立吻合口，以恢复胃肠道的连续性。清扫淋巴结中位数目为10个(范围2-23个)，所有患者均为R0切除。未出现喉返神经麻痹。Mori等发表了一项机器人辅助经胸食管切除术和TEMLA与开放经胸食管切除术(OTE)的比较研究。纳入22例TEMLA患者和例OTE患者。术后并发症发生率或近期肿瘤学预后没有显著差异。TEMLA组(0%)未观察到肺炎，而OTE组20例(14%)发生肺炎。TEMLA组吻合口瘘发生率(4例，18%)明显高于OTE组(14例，9%)。OTE组清扫淋巴结中位数目为30个，TEMLA组为29个。Fujiwara等报道了经颈部纵隔镜、腹腔镜食管切除术的循序渐进的过程，并强调了解纵隔解剖、充分扩张纵隔空间和按照标准化程序进行手术的重要性。已经发表了两项关于经纵隔食管切除术和经胸食管切除术后生活质量的比较研究，纵隔手术入路结果均较好。尽管研究表明TEMLA在近期疗效和肿瘤学预后方面是安全可行的，但经颈部纵隔食管切除术在技术上非常有挑战性，与单孔腹腔镜手术视野相似。这些技术挑战包括所有器械都聚焦在同一方向，狭窄的空间内进行游离。机器人辅助颈部食管切除术(RACE)的应用可能会克服这一技术难点。目前已经发表了5篇关于经颈部机器人辅助食管切除术的文章，研究特点如表1所示。在2个研究中，通过机器人辅助的经颈入路完成了整个纵隔淋巴结清扫。其他研究中，仅用于上纵隔和中纵隔的淋巴结清扫，1个研究仅用于上纵隔的淋巴结清扫。
机器人达芬奇单孔系统(daVinciSP，IntuitiveSurgicalInc)的最新开发应用使得在狭窄的空间内引入3个带有3D内窥镜的机械臂并有良好操作效果。Chiu等报道了首次在身体模型上应用达芬奇SP进行经颈部纵隔切除食管的临床经验。从颈部食管游离至膈脚水平的手术时间为60min。邻近器官无损伤，双侧胸膜未破损。Grimminger等在3具身体模型比较了两个机器人系统，即XI和SP系统。在这项研究中，只能在SP系统上实现食管从颈部水平移动到横膈水平的完整游离，XI系统无法完成。Nakuchi等首先报道了机器人辅助的经颈食管切除术的可行性和安全性。本研究包括6例患者，其中5例为鳞状细胞癌，主要位于食管中段。上、中纵隔淋巴结清扫采用经颈入路，下纵隔淋巴结清扫采用经腹入路。平均清扫淋巴结20个。他们回顾了手术录像，说所有的淋巴结都清扫到了中纵隔的水平。所有患者无需中转为胸腔镜或开放。术后发生肺炎1例，残胃瘘1例，均为ClavienDindoII级。2名患者(33%)右侧喉返神经损伤麻痹，导致声音嘶哑。无死亡病例。Egberts等人的最新研究纳入4名患者，应用达芬奇XI机器人和SP分别进行手术。淋巴结清扫和上纵隔食管游离采用经颈部机器人辅助入路。中、下纵隔食管游离及淋巴结清扫术均采用经腹部入路。无中转病例。术后发生肺炎1例，吻合口瘘1例，一过性喉返神经麻痹1例。其结论是：所有患者均行彻底的淋巴结清扫和R0根治性切除，应用SP系统经纵隔及腹腔联合入路食管切除术是安全可行的。
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