编者按：
随着临床抢救能力的提高与绿色通道的广泛应用，危急重症抢救成功率大大提高，带来的是危急重症后续功能改善与临床处置管理等问题。比如气切病人的气道管理、吞咽与误吸、语言交流等，对于目前国内广大的康复医学从业人员而言，无论基础理论、还是基本技能，存在着较大的困惑与困难。经常有同道们询问语音阀的使用管理，我们已经使用应用了较长时间，制定了相应的管理制度与使用流程，现在整理出来，与大家分享，共同研究讨论。
为了改善气切患者的说话障碍、吞咽困难及误吸发生率增高及排痰困难，人工说话瓣膜逐渐引入临床。
人工说话瓣膜是一个单向的通气阀门装置，衔接在气管套管处，当吸气时瓣膜打开，气流通过瓣膜打开的缺口进入气道，呼气时瓣膜关闭，气流从气管导管与气管的间隙经过口鼻呼出，呼气末正压恢复，喉闭合功能得以重建，因此患者的发声可基本正常，进食时的渗漏，误吸程度明显减轻，降低了误吸发生率，从而可减少患者的肺部感染概率。
患者佩戴后说换瓣膜后上呼吸道有气流通过，将增强上呼吸道的感觉功能，能够感受到有分泌物的存在，因此会出现咳嗽，清嗓子等反应，使分泌物经口咳出，进一步减少了误吸的和感染的发生。
另外佩带说话瓣膜后使生理性的呼气末正压得以恢复，可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，改善通气氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。
总之，合理、正确佩戴语音阀可以改善患者的吞咽、说话及排痰功能。
背景气切后引起的呼吸功能改变的表现有：
1.由于呼气时气流不再通过正常的声门裂，造成患者失音不能进行正常的言语交流，这是气切患者最痛苦的原因之一；
2.由于喉上抬不充分和食管内负压形成困难，大部分患者存在吞咽障碍及返流和误吸，增加了肺部感染的几率；
3.呼吸道阻力的改变或消失，无法形成正常的声门下气压，有效的咳嗽反射减弱；
4.气管切开后下呼吸道和外界直接相通，失去了上呼吸道湿润、加湿、除尘等功能，分泌物增多并且易结痂，清除分泌物和异物困难；
5.气管切开后肺顺应性降低，肺功能减退也是发生感染的重要原因。
一、设备
吞咽说话瓣膜著名的品牌有Montgomry，Shikani-Frnch，Shily，Passy-Muir。
目前美国运用最为广泛的一种说话瓣膜是Passy-Muir吞咽说话瓣膜（Passy-Muirswallowingandspakingvalu,PMV）。患者配戴说话瓣膜后,能够即刻不同程度恢复发声、言语交流功能。Passy-Muir吞咽说话瓣膜属闭合式单通道瓣膜，吸气时瓣膜开放，吸气末瓣膜自动关闭，不需要通过胸部的气体和分泌物向瓣膜反流使其关闭。在使用中没有检测到漏气，理论上可以无限次使用，但生产厂家建议一次性使用。而在国内和香港地区使用比较多是Shily品牌，此分为带氧气管和不带氧气管两种，主要看患者情况选择，若患者不用吸氧的尽量选择不带氧气管，容易清洗。
二、操作前要求应充分了解患者病情、患者气切管类型（下图）、语音阀使用和训练，以及气切管护理、说话瓣膜清洗保护等。
三、具体操作规程（一）准备工作：
1、评估及家属宣教
（1）评估有无放置说话瓣膜的适应症，评估量表详见说话瓣膜评估表。
（2）向患者及家属做好充分的解释，如说话瓣膜的原理，可能发生的情况及处理情况。
2、检查气管内套管与说话瓣膜装置内径是否一致
在国外均为标准配件，在国内很少吻合，通常的改良方法是取出内套管，经消*后用无纺纸黏带缠绕扩大外径（特别是金属气切管）。
（二）不依赖呼吸机通气的患者说话瓣膜的放置方法
1、正确摆放体位：让患者处于适当体位，通常取半卧位，床头至少抬高45°以上。
2.吸痰：护士应给予口腔后部和气管处吸痰，吸出分泌物，以免气囊放置后这些分泌物误吸入肺。
3、气囊放气：气囊缓慢放气并观察患者有无不良反应。
4、再次吸痰
5、佩戴说话瓣膜：操作者用食指、拇指轻轻固定气管套管，另一只手将瓣膜放在套管入口处。
6、放置后评估：佩戴结束后即刻要求患者发音，以评估声门上气流大小。监测脉搏、心率、血氧饱和度及患者主管感受。
7、严密观察30分钟，评估患者的主观感受及对瓣膜耐受的情况。
8、当患者佩戴说话瓣膜可耐受30分钟及以上时，酌情增加佩戴时常，并在佩戴过程中增加相关吞咽言语康复训练。
（三）依赖呼吸机通气的患者说话瓣膜的放置方法
1、关闭呼吸机的容量警报，完成说话瓣膜佩戴后再打开
2、在维持持续的脉冲血氧定量监测下，将气囊放气。
3、经气管套管吸痰。
4、增加误吸空气的容量，代偿开放的声门泄露的气体--通常约0-ml范围，由吸气压力值作为基础决定增加的空气量。
5、在通气机与气管接口处放置PMV，观察患者、监测血氧饱和度和重要生命体征，了解通气量是否充足。（若患者出现呼吸困难，立即拆除PMV）
6、鼓励发声，与之交谈。
▲观察患者血氧、体征等
四、适应症1、患者清醒，有警觉，有恢复语言交流的愿望。
2、需要吞咽治疗的患者，下列疾病常有吞咽障碍，气管切开后可考虑佩戴说话瓣膜：
①四肢瘫；
②神经肌肉疾病；
③脑血管意外；
④没有明显气管阻塞的双侧声带麻痹；
⑤闭合性头颅损伤或创伤。
3、不能耐受用塞子堵住气管套管开口的患者。
五、禁忌症1、无意识/昏睡的患者。
2、严重行为障碍。
3、临床情况不稳定，特别是肺功能差，肺顺应性、弹性降低。
4、严重的气管狭窄或水肿。
5、任何套管之上的呼吸道阻塞，有可能阻止气流沿声门向上呼出。
6、持续放置瓣膜后引起大量黏稠分泌物，且不易咳出者。
7、泡沫制作的气管套管气囊，因无法放气，放置瓣膜后有窒息危险。
8、全喉切除术或喉气管离断术后。
9、气管切口处肉芽增生，气管套管周围没有足够的空间允许气体通过。
10、气囊放置后不能维持足够的充气量。
六、常见问题处理除安放瓣膜过程中出现呼吸困难、窒息、需要立即拆除此装置外，尚有下列问题应考虑及处理：
1、不能发声、说话，或声音过低安装PWV后不能立即发出声音并说话，或说话声音过低，可能的原因包括：
①反常的声带运动；
②肌张力障碍的表现；
③声带萎缩；
④声带麻痹。
鉴于此类情况应通过纤维喉镜对声带及运动能力进行评估，发现是否由上述可能的原因所致，给予相应的治疗处理。
2、气囊已放气，但仍占据气管太多空间为了保证安装吞咽说
话瓣膜后，呼吸、吞咽、语言交流能力有更多的改善，可减少或更换带气囊的气管套管，以便气管壁与套管周围间隙更大，更利于气体通过。
更换套管可有下列两种选择：
①套管大小不变，但无气囊；
②减少套管并且无气囊。
七、注意事项
1、每次使用前必须完全清除呼吸道内分泌物，以保持呼吸道通畅不被阻塞。
2、下列情况下不宜使用
①睡觉时不能使用；
②不能用于严重的活动性上呼吸道或下呼吸道感染导致的呼吸道阻塞或有黏稠的分泌物时；
③雾化治疗期间不能用PMV；放置PMV后需观察患者，确保适合呼吸道。
3、在机械通气的患者使用时，应有合适的气体交换，确保下列观测指标正常范围
①误吸气氧饱和度（FiO2）≤40%
②动脉血氧分压（PaO2）60mmHg
③动脉血二氧化碳分压（PaCO2）55mmHg
④血流动力学稳定，不需应用血管活性药物
⑤神志清醒状态
⑥一旦出现呼吸困难要立即拔除说话瓣膜并通知医生
4、要严密监护那些不能自己拔掉该装置的儿童和成年患者。
5、PMV等说话瓣膜属消耗性产品，不宜多次反复使用，更不宜混用，使用前应检查此装置是否合格，完好无损。
6、当拔掉瓣膜清洁时，应用一只手固定气管套管和内管，另一只手轻轻拧开。
八、佩带流程物品准备（合格的说话瓣膜、供氧系统、负压吸痰系统、吸痰包、血氧监测仪、训练工具等）
评估：每次佩戴前需要做评估，测量基准（生命征象、呼吸声音、血氧饱和度、脸色、病人反应）检查气管套管
佩戴：正确体位→吸痰→气囊放气→用手指试堵管→一手食指、拇指固定气管套管，一手将瓣膜放置在套管入口，顺时针轻轻旋转→嘱患者发声→观察血氧饱和度、呼吸、脉搏
佩戴时长：初开始时只做短时间应用，慢慢增加应用时间，同时训练患者呼吸模式，如果患者出现恐惧和焦虑，治疗师需另患者放心，加强教育及转移焦虑
清洁护理：浸于加入少量肥皂的温水中，用清水冲洗，至于空气中风干
九、佩带前评估明确并记录重要的生命体征，如呼吸、脉搏、血压等，以及重要的生理指标，如血氧饱和度
必要时吸痰，使用带气囊的气管套管，应缓慢放掉气囊中的气，并观察患者反应
戴上清洁手套，用手指或无菌纱布盖住气管套管口，明确气管套管闭合后上呼吸道通畅情况
明确患者使用说话瓣膜的类型、原因，使用说话瓣膜过程中需要密切监测重要器官及呼吸功能情况，特别注意患者的主观反应，有无窒息的发生
记录首次佩戴说话瓣膜的最长耐受时间
对于特殊情况下佩戴说话瓣膜的建议
对于气管切开的患者，佩戴说话瓣膜前要得到医生的同意，要向患者及家人做好充分的解释，包括气切可能的影响、说话瓣膜的原理及用途、可能出现的问题等，签知情同意书。
十、佩带后康复训练1、佩带前的安全告知；
2、呼吸训练：佩带前后都要进行呼吸功能训练：正确体位、气道廓清技术等；
3、肌肉力量训练，相关呼吸肌、上肢的力量训练，有助于患者使用；
4、吞咽、说话训练，佩带后，一定要进行相关吞咽和说话训练；
5、呼吸功能监测；
6、护士，以及家属的培训。
注：以上内容和操作，只是普及不代表正确使用，因为每个患者的情况都不一样，使用前请咨询相关专业医生，或接受正确培训后操作！
感谢上海杉峰医疗器械有限公司彭兴海先生无私提供语音阀以及相关资料。
医院康复医学科就医指南
专家介绍
潘化平博士教授主任医师硕士生导师
康复医学科科主任疼痛科科主任
擅长：肌肉骨骼疾病与运动损伤的诊断、治疗
社会任职：
中国老年学和老年医学学会老年康复专家委员会副主任委员；中华医学会物理医学与康复学分会骨科康复学组委员；中华中医药学会疼痛学分会常委；中国康复医学会创伤康复专委会常委；中国医促会康复分会常委、肌肉骨骼学组副组长；江苏省医学会运动医疗分会副主任委员；江苏省康复医学会骨骼肌肉康复专业委员会副主任委员；江苏省医学会物理医学与康复分会委员、骨科康复学组副组长；南京医学会运动医疗分会副主任委员。
《中国疼痛医学杂志》、《中国伤残医学杂志》、《实用老年医学杂志》编委；《中国康复医学杂志》审稿专家。参与国家自然科学基金3项，主持和参与省市级科研基金项目8项。获得国家实用新型专利1项，外观专利1项。发表学术论文40余篇，SCI收录3篇。荣获中国康复医学会科学技术奖三等奖1项，江苏省医学新技术引进二等奖1项，南京市第十届自然科学优秀论文三等奖1项，南京市医学新技术引进二等奖奖4项，南京市江宁区科技进步奖三等奖2项。
顾晓燕博士副教授副主任医师硕士生导师
康复医学科科副主任
擅长：呼吸与重症的康复评估与治疗
社会任职：
中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会委员，江苏省康复医学会心血管病康复专委会委员，南京医学会物理医学与康复学分会委员，中华中医药学会肺系病分会青年委员。主持及参与全*、*区及国自然项目多项。发表论文26篇，其中SCI收录10篇。获年江苏中医药科学技术奖1项、年*队医疗成果二等奖1项。参编专著1部。
冯慧副主任医师硕士
康复医学科科副主任
擅长：吞咽语言障碍与重症的康复评估与治疗
社会任职：
江苏省康复医学会心脏康复专委会委员。先后参与上海市教委基金课题1项，江苏省科技专项课题1项，江苏省中医药发展基金课题1项，主持南京医学科技发展基金课题1项，主持南京医科大学学校科技发展基金课题1项。核心期刊发表学术论文9篇。荣获各种科技奖项3次。
门诊信息
康复医学科专家门诊
?周二全天
*就诊地点：鼓山路院区门诊楼2楼，外科门诊14诊室
?周四全天
*就诊地点：湖山路院区门诊楼3楼，康复医学科专家门诊
康复医学科普通门诊
?康复专科门诊：全天
?心肺康复专科门诊：周二、周四上午
?颈肩腰腿痛康复专病门诊：周二上午、周四上午
*就诊地点：鼓山路院区门诊楼2楼，康复医学科门诊
湖山路院区门诊楼3楼，康复医学科门诊
疼痛科普通门诊
?全天
*就诊地点：湖山路院区门诊楼3楼，疼痛科门诊
交通信息
门诊：
南京市江宁区鼓山路号--
南京市江宁区湖山路号-
住院病区：
医院湖山路院区，东（康复医学科病区）
潘化平您的支持，是前进的动力！