转自《山东大学耳鼻喉眼学报》
经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术在甲状腺乳头状癌中的安全效用分析
郑桂彬1，郑海涛1，宋西成2
1.青岛大医院甲状腺外科，山东烟台；
2.青岛大医院耳鼻咽喉头颈外科，山东烟台
专家简介
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郑海涛，青岛大医院甲状腺外科主任。山东大学博士生导师，青岛大学医学院、潍坊医学院、滨州医学院硕士研究生导师。学术成就：从年开始，在山东省内较早开展腔镜辅助甲状腺小切口手术（改良MICCOLI）、甲状腺术中的喉返神经监测（美国NICOLET设备）、经胸壁入路完全腔镜甲状腺手术等。年山东省内率先独立开展经口腔前庭完全腔镜甲状腺癌根治术，美容根治效果俱佳，至今已经完成余例。入组全国颈淋巴结清扫学组甲状腺癌右喉返神经下淋巴结清扫研究协助组、纳米碳在甲状腺癌的侧颈部淋巴结清扫中的应用协作组研究。科研成果：目前承担科研项目5项、已结题6项。发表甲状腺科学研究方面中文核心期刊论文50余篇，SCI论文15余篇，参编著作4部，获得实用新型专利5项。参与国内多家全国行业协会的《经口腔前庭甲状腺手术专家共识》、《甲状腺ERAS专家共识》、《甲状腺日间手术专家共识》编写。与山东省肿瘤中心长江学者/泰山学者杨明教授开展“遗传性甲状腺癌的临床和基础研究”项目组合作。主编《实用甲状腺和甲状旁腺外科学》、《肿瘤疾病基础与临床治疗学》2本，参编著作多本。奖项荣誉：山东省科技进步一等奖（年，第2完成人），山东省烟台市科技进步奖多项。
摘要
目的探究经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术在甲状腺乳头状癌中的安全性及效用。方法回顾性分析.06~.01期间青岛大医院行经口腔镜甲状腺手术患者例，将例PTC患者纳入研究，总结建腔经验、术后视觉疼痛评分、住院时间、清扫淋巴结数目、并发症及术后随访情况。结果完成经口腔前庭入路单侧甲状腺癌手术例，平均手术时间（±34.9）min；经口腔前庭入路双侧甲状腺癌4例，平均手术时间（±38.5）min。平均中央区淋巴结清扫数目（7.1±4.6）枚，中央区淋巴结转移率47.5%（66/），术后平均住院天数（1.9±0.7）d。暂时性喉返神经损伤率1.4%，暂时性甲状旁腺功能低下为（0.7%）。颏神经损伤7例（5.0%），暂时性下唇运动功能障碍9例，暂时性面神经下颌缘支分支损伤2例。结论经口腔镜前庭入路腔镜手术可以进行标准的加速康复外科理念管理，在单侧甲状腺乳头状癌中具有良好的肿瘤治疗效果及手术安全性。
经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoralendoscopicthyroidectomyvestibularapproach,TOETVA）因可以避免体表瘢痕具有极佳的美容效果目前在世界范围内广泛开展。目前TOETVA手术已被用于甲亢、甲状腺良性肿瘤、结节性甲状腺肿及甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC）的治疗[1-2]。但因约40%~50%的甲状腺乳头状癌患者在手术时即可出现中央区淋巴结转移[3-4]，目前TOETVA用于PTC治疗的文献报道较少，其根治效果能否达到开放手术的程度目前尚缺乏有力证据。现将青岛大医院开展TOETVA治疗PTC的经验及效用报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料回顾性分析年6月~年1月期间青岛大医院行经口腔镜甲状腺手术患者例，其中PTC患者例，甲状腺良性病变患者7例。将例PTC患者纳入研究，其中男16例，女例，平均（35.5±10.1）岁。总结建腔经验、术后视觉疼痛评分、住院时间、清扫淋巴结数目、并发症及术后随访情况并进行分析。
1.2纳入与排除标准术前完善甲功、甲状腺超声、甲状腺增强CT及其他常规检查，术前向患者充分交代相关手术风险，尊重患者自主选择。TOETVA患者纳入标准如下：①良性病变＜4cm；②甲状腺乳头状癌，肿瘤＜2cm，对于位于甲状腺上极肿瘤，肿瘤直径＜1.5cm，同时患者无侧颈部及远处转移，影像学无局部侵犯喉返神经及气管食管证据；③患者有强烈的颈部美容需求。排除标准：①甲亢；②二次手术或者非ERAS路径的病例；③凝血功能障碍；④无法耐受手术。
1.3手术方法
1.3.1围手术期加速康复外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的管理所有选择经口患者同开放手术进行相同的围手术期管理，遵循《甲状腺外科ERAS中国专家共识(版)》的外科手术ERAS管理原则[5]，术前6h禁食2h禁饮，患者术前30min预防性应用抗生素头孢呋辛1.5g，麻醉中及术后均限制性补液，术后给予雾化、祛痰、镇痛等对症治疗，6h后开始低脂流质饮食，术后第1d改低脂半流质饮食。
1.3.2经口手术步骤患者手术体位同开放手术体位，经口麻醉插管。手术器械准备、消*及操作流程按照《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（版）》进行[6]。手术根据术中冰冻病理结果采取相应术式，单侧PTC患者行单侧腺叶、峡部及单侧中央区淋巴结清扫；双侧PTC患者行甲状腺全部切除+双侧中央区淋巴结清扫。用取物袋将标本从中央切口取出。蒸馏水冲洗创面，查无活动性出血后3-0倒刺线缝合白线，术后常规放置引流管，引流管从颏下区皮肤引出。5-0薇乔可吸收线缝合口腔黏膜切口。术后下颌粘性弹力绷带加压包扎24h。
1.4术后管理及随访术后预防性应用抗生素24~48h，术后7d复方氯己定漱口液漱口，术后引流量＜20mL拔除引流管，术后1~2d出院。术后1个月、3个月、6个月门诊或者电话随访，然后每半年进行门诊或者电话随访。随访项目：甲状腺功能、甲状腺及颈部淋巴结超声、下颌及下唇感觉运动异常等并发症情况。
2结果
例患者均成功完成手术，无中转开放病例，见表1。其中单侧甲状腺癌例，平均手术时间（±34.9）min；双侧甲状腺癌4例，平均手术时间（±38.5）min。中央区淋巴结平均清扫数目（7.1±4.6）枚。中央区淋巴结转移率47.5%（66/），淋巴结平均转移数目（2.6±2.7）枚。术后平均住院天数（1.9±0.7）d。
例患者术后并发症发生情况，见表2。患者平均随访（9.5±7.3）个月。暂时性喉返神经损伤率为1.4%，暂时性甲状旁腺功能低下发生率为0.7%，无永久性喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下（permanenthypoparathyroidism，pHPT），无喉上神经损伤、感染、出血情况发生。术后出现淋巴瘘、Horner综合征及皮肤烧伤的概率均为0.7%。7例（5.0%）患者出现颏神经损伤，表现为持续性的一侧下唇及下颌区麻木感觉，无明显改善。9例（6.5%）患者出现为暂时性下唇运动功能障碍，主要表现为发音异常、饮食时液体从嘴角流出、微笑及拍照时表情异常，所有患者均在2~12个月内恢复。2例（1.4%）患者出现暂时性面神经下颌缘支分支损伤，表现为一侧表情肌瘫痪（图1B），2例患者均在术后3个月内恢复。所有患者在随访期间均无复发。
3
讨论
PTC是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤，其中年轻患者发病率增长明显。但因其较为惰性的生物学行为，术后10年生存率较高。因此颈部美容成为当下年轻PTC患者的一项重要诉求。TOETVA因其体表完全无瘢痕，切口到病变距离短，能够处理双侧甲状腺病变等优势，近年来受到国内医生及患者的青睐。
3.1TOETVA治疗PTC的现状
临床上TOETVA最早应用于良性甲状腺疾病治疗，由王存川等[7]于年率先报道，年Anuwong[8]报道60例TOETVA手术，初步确定了TOETVA手术的安全性及美容效果，并在3.3%的PTC患者中尝试应用TOETVA手术治疗。随着技术的进步与成熟，国内外医生开始广泛的将TOETVA应用于PTC的治疗。术前需仔细进行包括超声在内的检查并详细评估有无转移情况[9]，目前PTC应用TOETVA的适应症是肿瘤＜2cm同时无侵犯气管、神经，无侧颈部及远处转移的证据的患者[6]。年Ahn等[10]报道了TOETVA治疗例PTC的回顾性研究，表明TOETVA与开放手术在并发症、淋巴结清扫及术后Tg水平具有相同的疗效，这是迄今为止最大宗PTC病例报道。
3.2TOETVA切口设计改良
TOETVA采用口腔前庭三切口入路，我中心在开展TOETVA早期采用国内指南推荐切口设计，中央切口长约1~2cm位于下唇系带上缘，双侧5mm操作切口位于下唇黏膜中部平第一磨牙水平[6,11]。颏神经的损伤文献报道在0.7%~33.3%左右[12-14]。根据下颌部位解剖，前庭切口可能影响患者下唇及下颌的运动感觉功能[13,15]。大多数患者术后会现下颌及下唇的感觉异常但多为暂时性。本研究中颏神经损伤率为5.0%。不同程度下唇活动障碍出现率6.5%，这可能与做中央区切口时颏肌切断过多所致及手术操作杠杆作用导致颏肌撕裂所致。术后下唇及下颌皮肤感觉异常可以明显降低患者生活质量，是TOETVA手术的不足之处。为了降低TOETVA的并发症，我们将切口位置进行重新设计(图2)。颏神经的损伤及下唇运动功能障碍在切口设计改良后未再出现，具有良好的临床应用价值。
中央区切口改为弧形切口设计（图2A），电刀首先弧形切开黏膜，然后于颏肌内侧缘之间的间隙直达下颌骨膜，紧贴下颌骨膜向两侧游离，仅于颏肌紧靠齿龈沟处少量切断部分肌纤维扩大操作空间，然后再向下紧贴下颌骨膜游离至下颌骨下缘，游离过程中避免电刀接触颏肌造成热损伤。此中央黏膜切口及颏肌切断位置均位于颏神经走行安全三角区[16]，最大限度避免了颏肌损伤所引起的运动障碍，而且操作过程几乎不出血，避免了止血导致的颏神经误伤。两侧切口放置于靠近嘴角位置（如图2B），并以嘴角部位恒定的黏膜皱褶为标记。此设计使切口远离颏神经走行区域从而避免了损伤颏神经，同时更加个体化、标准化，避免了术者因经验差异导致的切口位置不合理影响操作情况，两侧的操作器械能个体化的根据患者口裂大小达到最大的移动范围，避免因操作器械活动受限导致的双侧嘴角的挫伤（图1A所示）。
3.3操作空间建立中的“拱桥现象”
TOETVA操作空间的平面与开放手术一致，均位于颈阔肌平面之下。空间目前多采用6mmHg的CO2及丝线悬吊混合方法维持[2,13]。良好的视野是手术质量的关键。手术建腔技术的缺陷可能会导致腔镜下视野受到弧形阻挡明显影响操作，此即为“拱桥现象”，如图3所示。颈部舌骨平面是颈部皮肤最为狭窄的平面，TOETVA建腔过程中如果在舌骨水平以下游离层次过深紧贴带状肌，同时在此平面区皮瓣向两侧游离范围不充分会导致“拱桥现象”的出现。“拱桥现象”会影响手术中对喉前区域及上极处理，这也是常需要丝线悬吊协同维持空间的原因。在该平面及颏下区通过向两侧充分的游离可以解决此现象，同时绝大多数患者可以避免丝线悬吊维持空间，降低颈部皮肤创伤。
3.4在PTC中TOETVA具有等同于开放手术的淋巴结清扫效果
TOETVA手术操作视野由上而下，其在清扫中央区淋巴结时不会如胸乳入路手术受到胸骨的阻挡，能够达到与开放手术相同的解剖清扫范围。Wu等[17]报道经口较经胸乳手术清扫淋巴结获益率为16.7%。我中心清扫淋巴结平均数目为7.1±4.6枚，明显高于国外文献中报道平均数目[10,18]，略低于国内王勇等[19]报道，这可能与本研究中双侧甲状腺癌患者比率较低所致。Ahn等[10]报道在双侧甲状腺癌术后第一次行碘治疗之前刺激性Tg水平及术后3月非刺激性Tg水平均较开放手术无明显差异，表明TOETVA对于合适的PTC患者具有等同于开放手术的肿瘤治疗效果。
3.5TOETVA治疗PTC安全性
Anuwong等[12]通过例大宗TOETVA病例与开放手术的对比研究，证明TOETVA在喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、感染等方面较开放手术无明显差异。喉返神经损伤概率在目前现有研究报道中基本与开放手术一致。在甲状旁腺保护方面，TOETVA对上位旁腺显露保护相对容易，下位甲状旁腺保护是TOETVA难点。文献报道术后暂时性甲状旁腺功能低下的发生率3.3%-31.8%[10,12,18-19]，而pHPT发生率为1.3%[10]，目前双侧甲状腺癌行TOETVA报道较少，尚无有效的证据证明TOETVA在双侧甲状腺癌手术中对甲状旁腺的保护具有等同于开放手术的效果。因此，建议术者选择行双侧甲状腺癌TOETVA时需谨慎，警惕pHPT的发生。双侧上位旁腺的良好保护是保证手术安全的前提，考虑手术中下位旁腺原位保留困难可采取下位旁腺主动移植策略以降低pHPT的风险。术后立即对中央区淋巴结标本进行解剖探查有无可疑甲状旁腺是降低pHPT风险的重要步骤。
3.6TOETVA手术的ERAS管理
本研究中所有TOETVA患者均与我中心开放手术患者采用相同的围手术期ERAS管理流程，术后患者第一天疼痛视觉评分为1.4±0.9，与文献报道相似且明显低于文献报道开放手术患者[12]。手术后住院天数平均（1.9±0.7）d，与我院开放手术患者术后住院时间持平。因此，TOETVA作为符合NOTES理念的术式更加符合加速康复外科的理念，进行ERAS管理。
3.7TOETVA研究的不足
TOETVA将颈部切口隐藏于口腔前庭以实现颈部美容的目的。下颌及下唇除了跟颈部皮肤具有美观作用外，还具有重要的日常生活社交功能。但切口位置的转换可能造成如颏神经损伤、表情肌的损伤，出现影响患者下唇及下颌运动感觉异常的并发症。颈部的美容获益并不能补偿TOETVA严重的并发症会对患者的生活质量造成的下降。尽管随着手术切口的改良目前相关并发症较少，目前对行TOETVA患者的下唇及下颌感觉运动功能方面尚无详细报道，亦无相关生活质量评价量表对TOETVA患者进行量化评价。因此需进一步设计详细的评价量表评估TOETVA术后生活质量获益是否比开放手术更具有优势。另外，目前TOETVA应用于PTC治疗时间较短，目前尚无复发报道，考虑到PTC的惰性生物学行为，因此尚需多中心、长期的研究进行证实其肿瘤治疗效果。
4结论
TOETVA随着切口设计的改良及手术技术成熟表现出极佳的术后恢复效果，其符合加速康复外科理念，可以与开放手术进行一致的标准化ERAS管理。尽管TOETVA对PTC治疗的肿瘤根治效果的证据尚不充足，其在清扫中央区淋巴结中表现出一定的优势。相信经过国内外专家的不断优化改进，TOETVA将为更多的PTC患者带来更加美容效果的同时带来更好的治疗效果。
参考文献：略
●科室介绍●
医院甲状腺外科自年初从普外科独立建科，郑海涛担任科室主任。目前甲状腺外科医师11名，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师5名，住院医师3名。郑海涛主任担任山东大学博士研究生导师及青岛大学、潍坊医学院、滨州医学院硕士研究生导师。科室博士学历2名，在读博士研究生3名，硕士6名。护理11名，其中副主任护师1名，主管护师3名。建科三年来，科室在临床科研教学工作中取得了一定成绩。年甲状腺外科共完成各类甲状腺、甲状旁腺和颈部肿物手术余台，居省内前列。甲状腺手术恶性率为65%以上，完成颈淋巴结改良清扫，劈胸纵隔淋巴结清扫术等复杂手术余台；共完成各类完全腔镜无瘢痕手术和腔镜辅助手术台，在腔镜数量和手术方式省内前列；加入上海交大“甲如”腔镜联盟，成为全国11家腔镜甲状腺手术培训基地之一；加入中国医师协会毕业后继续教育全国经口甲状腺手术技术培训六个基地之一。并通过举办国家级继续教育项目、甲状腺ERAS沙龙会议、腔镜学习班等形式推广腔镜甲状腺手术，培养专科医师和规范诊治。科室聘请医院嵇庆海教授，医院高明教授，医院普外科吴国洋教授、医院甲状腺外科曾庆东等教授为临床客座教授，同时，科室在临床实践中积极融合加速康复外科（ERAS）理念，降低医疗费用，减少住院周期。共完成经口腔前庭甲状腺手术近例，科室参与起草编写《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（版）》及《中国甲状腺外科ERAS专家共识》，为甲状腺外科领域近年来的重要指南，多次在国内会议交流甲状腺ERAS和腔镜甲状腺手术经验。科室聘请山东省肿瘤研究中心杨明教授（长江学者和泰山学者）为科研方向客座教授，开展遗传性家族性甲状腺癌的研究。与医院耳鼻喉头颈外科宋西成主任团队合作的课题项目“分化型甲状腺癌规范诊疗及TSHR为靶点诊断干预及预后判断”年获得山东省科技进步一等奖。近年来获得省级课题4项，市级课题2项，结题2项。科室发表SCI20余篇。年开展了甲状旁腺术中自体荧光的临床研究，注册甲状腺方面ClnicTrials三项临床研究，另外参与三项国内分化型甲状腺癌临床研究。文/郑海涛
编辑/王磊
《山东大学耳鼻喉眼学报》是由国家教育部主管、山东大学主办、国内外公开发行的学术期刊，双月刊，中国知网（CNKI）单篇数字优先出版，国内统一刊号：CN37-/R，国际标准刊号：ISSN-。系中国科技核心期刊、中国高校优秀科技期刊，被美国《化学文摘》等多个国际数据库收录。
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