喉部隐藏的杀机（一）
人体很多部位的病变容易被忽视，在这我想谈的是一个容易被忽视的部位与急救有关，如果不注意就可能会付出沉重的代价。
事情发生医院，一位五十多岁的男性患者，患者开始有胃部隐痛、后慢慢胃部疼痛消失，出现右下腹部疼痛，这是医学上典型的转移性右下腹疼痛，是急性阑尾炎的典型表现。患者同时有恶心呕吐，体格检查发现右下腹有压痛及反跳痛，完全符合急性阑尾炎的表现。主管医师为了最大程度减少因手术给患者带来创伤，选择在腹腔镜下行阑尾切除术。
先来普及一点腹腔镜手术的常识。腹腔镜下阑尾切除术简单说就是通过腹腔镜在人体腹部打3个硬币大小的小孔，腔镜通过小孔进入腹腔将后，将发炎的阑尾切除的一种手术。这种手术需要全身麻醉。这就是我们今天故事的关键。
大伙儿可能不知道，实施了全身麻醉后患者就会失去自主呼吸，为此需要气管插管外接呼吸机支持患者呼吸，提供人体必需的氧气。气管插管对人体会有较强烈的刺激，即使是已经开始麻醉的患者，也会有本能的抵触。为了确保导管顺利从患者口腔插入咽喉，快速打通气道，在气管插管前需要使用肌肉松弛剂，以确保患者气道处于松弛状态。肌肉松弛剂的使用同样会导致患者呼吸肌失去正常的运作功能，因此整个环节环环相扣，常常需要争分夺秒，确保患者不缺氧。这是手术前一个非常关键的环节。
话说到这里，患者已经躺在手术台上了。随着肌松剂慢慢注入患者的血管，患者的呼吸越来越弱，这时必须尽快把气管导管插入患者气管内。然而意想不到的事情发生了，当气管插管前段通过口腔到达患者喉部时，出遇到了很大的阻力。仔细检查插管位置是对的，但阻力非常明显，出了什么问题？麻醉师非常着急，眼见着患者的呼吸动作已基本消失，如不尽快插入气管内，患者立即会出现危险。情急之下，只能盲目用力往前推进，好不容易插入22cm,终于插到了要求的长度，接上了呼吸机。随后监测发现气道阻力很大，呼吸机很难将把氧气打入患者的肺内。大家非常困惑，但找不到原因，也想不出办法。手术无法进行下去，只能让患者先回病房，继续观察。
家属非常不理解，这么简单的阑尾炎都开不了？来了一拨人，要讨所谓的说法。一场纠纷随时引爆。
我接到会诊请求马上赶过去，仔细询问了病史，也并没有发现特别的问题。随后通过电脑仔细观察患者气管插管状态下的胸部CT，看到问题了！气管导管并没有插入患者气管内，只是导管头端刚刚通过声门（见示意图），导管大部分弯曲盘在口腔与喉部之间。再仔细看，气管上端周围的可疑肿块，就是这个喉部可疑肿块惹的祸啊！
（正常插管位）
（病人的插管位置显意图）
问题找到了，怎么解决？
围绕着要不要拨管后重新插管问题，大家分歧很大，多数主张拨管后重新插管。但考虑到喉部或声门存在的问题，最后选择行气管切开术（也就是在患者的喉部下端、气管的中上端切一个口子，让患者能够通过新切口吸入氧气）。气管切开后，患者的情况出现了明显好转，没几分钟，患者苏醒了，一个小时后患者自己要求下床活动。一场危机化解了！
这个病例给我们留下多少思考？
患者在实施麻醉前，特别是打肌松剂前，是不是要先检查一下喉部，如果没有发现有类似喉部的狭窄或阻塞等改变，插管是不是会变得更顺利，更安全？如果在紧急情况下，为了抢救呼吸衰竭患者，插管前每个患者是不是也要检查喉部和口腔，防止喉部隐藏的杀机？
这个患者在出现上述问题后，如果选择拨气管导管后再重新插管会有什么问题吗？如果喉部真的有肿块，拨除气管导管后再也插不进，再选择气管切开将会耽误时间，患者随时会出现意外，这问题就大了！还有一种情况必须要考虑的，即使喉部没有问题，经过第一次插管，咽喉局部可能会产生水肿，导致气道明显狭窄，加大第二次插管的难度。
作为一位医师，读片的基本功是非常重要的，如果当时第一时间发现CT上有问题，或许这场危机就不会发生。
我个人认为在气管插管前，特别是在用肌松剂之前，最好常规检查一下患者的喉部及声带，当证实气道没有问题时，再注射肌肉松弛剂，这样才能保证插管顺利，避免发生意外！
大家同意吗？
(本文作者:宁波一院宗建平)
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