余 雷
广医院
目前全球范围内恶性肿瘤的发病率逐年上升，如何更有效的控制肿瘤进展以及改善患者生存质量是大家探寻的方向。近年来新材料、新设备、新技术的不断创新，使得介入医学的发展日新月异，在肿瘤疾病的诊疗过程中起到不可或缺的重要作用。在此对目前临床肿瘤诊治中介入方法的各种应用进行探讨。
穿刺活检术：影像技术引导下的经皮穿刺活检术是目前肿瘤诊断的标准方法，可避免传统开放手术活检的创伤及风险，且准确率高，创伤小，已广泛应用于实体肿瘤的鉴别和诊断。常见穿刺部位包括肺、腹盆腔内各实质性脏器、体表、骨骼等，而危险区域如纵膈、腹主动脉旁甚至眶内、颅内等部位在精准影像技术引导下亦有较好的安全性。
肿瘤动脉灌注化疗可通过选择性动脉插管或皮下置入动脉药盒将化疗药物注入肿瘤的供血动脉，以提高药物在肿瘤内的浓度，从而获得更好的肿瘤反应，同时降低化疗药物对全身其他脏器的*副作用。目前最常用的为肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）。研究显示晚期肝细胞癌患者接受HAIC（FOLFOX方案）的中位生存期为7.6～17.6个月。
在动脉插管灌注化疗的同时，使用各种栓塞材料阻断肿瘤供血血管，从而在阻断肿瘤血供的同时提高局部药物浓度及作用时间，以获得更好的肿瘤控制效果。目前TACE已成为中晚期不可切除肝癌的首选治疗，在肺癌、肾癌等肿瘤的治疗上亦有较好的效果。近年来药物洗脱微球TACE（drugelutingbeads-TACE，d-TACE）、球囊阻塞性TACE（balloonoccludedTACE，b-TACE）等新技术的临床应用，在一定程度上提高了疗效和安全性。
即经动脉放射栓塞术，是一种选择性经动脉注射钇90（90Y）的技术，可通过栓塞及近距离内照射治疗来使肿瘤坏死，提高客观缓解率。多项研究已证实了TARE在无法手术切除的肝细胞癌和结肠癌肝转移瘤患者中的安全性及有效性。放射性肝段切除术的肿瘤局部控制率高于TACE。
消融治疗是通过微创手段局部灭活肿瘤，从而达到根治性治疗的效果。根据原理和作用机制不同，大致分为射频消融、微波消融、冷冻消融、化学消融、不可逆电穿孔、低温等离子消融、高强度聚焦超声消融（HIFU）等。消融治疗目前已成为不能接受手术切除的早期肝癌患者的一线治疗方法，根据肿瘤的大小形态、部位等不同可针对性的使用不同消融方法。肿瘤的大小是影响消融治疗效果的重要因素，一些研究正在探索较大肿瘤的消融治疗，但消融范围的增加也带来更多的并发症和风险。
通过影像技术引导将放射性粒子（I粒子）置于肿瘤的周围或内部以进行近距离、低剂量、持续性放射治疗的方法。放射性粒子植入可以对肿瘤进行持续性的内照射，且避免了对正常组织的照射，显著减少了放疗并发症，目前已广泛应用于治疗肝癌、肺癌、前列腺癌、头颈部恶性肿瘤及颅内恶性肿瘤等实体肿瘤。
出血是中晚期恶性肿瘤的常见临床症状之一，由于肿瘤自身的不断进展或诊断、治疗措施的并发症而导致出血是其常见原因。临床上部分肿瘤的出血往往是凶险且致命的，如肺癌导致的咯血、鼻咽癌大出血、肝癌自发性破裂出血等等。而对于中晚期肿瘤所致出血内科保守治疗效果欠佳，但由于肿瘤分期晚往往难以耐受外科手术。目前介入治疗技术已广泛应用于肿瘤相关出血的治疗，并取得了良好的治疗效果。常用的介入方法包括经导管动脉栓塞、动脉内覆膜支架植入、临时性球囊阻断、TIPS等。肿瘤相关出血往往难以自行止血且易反复，治疗上建议尽早积极介入干预，以避免错过治疗时机。
食管癌、肺癌、淋巴瘤、胸腺癌等导致的气管狭窄，可通过气管支架植入来保持气道通畅。食管癌、胃癌、肠癌等导致的消化道狭窄，可放置消化道支架解除梗阻。部分上消化道梗阻的病人也可以通过透视下经皮胃造瘘管置入解决营养供给问题。肾癌、膀胱癌、前列腺癌等导致的尿道梗阻，也可以行支架置入改善梗阻症状。
肝脏、胰腺、胆管、肠道甚至淋巴系统肿瘤等可导致恶性梗阻性*疸，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和胆道支架植入术是目前治疗恶性梗阻性*疸的常用治疗方法。胆道内粒子支架植入可以在解除梗阻的同时对局部肿瘤起到内照射治疗作用，具有较好的应用前景。
恶性肿瘤是深静脉血栓形成的独立高危因素，肿瘤患者的下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率较高。对于急性期血栓可在抗凝基础上进行介入置管接触溶栓或机械血栓清除，肿瘤压迫回流静脉导致的梗阻及血栓可通过支架植入术来解除压迫。而对于无法抗凝或标准抗凝后仍进展的DVT患者可行腔静脉滤器植入术以预防严重肺栓塞的发生。
肿瘤进展导致上/下腔静脉压迫甚至堵塞可导致腔静脉压迫综合征，外科手段因肿瘤的存在极少实行，而传统放、化疗起效慢且效果不定。目前通过介入方法植入腔静脉支架可快速、有效改善压迫症状，提高患者生存质量。对于腔静脉压迫时间较长的患者，应警惕腔静脉开通后肺栓塞的发生，因此术前充分抗凝及术中仔细造影评估是有必要的。
大部分的中晚期癌症患者都会遭受慢性疼痛的折磨，尽管目前已逐渐重视癌症患者的疼痛管理，但仍有相当数量的癌痛患者无法通过药物治疗达到有效缓解。神经阻滞术是在影像引导下精准穿刺神经丛区域进行注射药物或消融破坏神经通路以达到镇痛目的。它包括非毁损性治疗（注射麻醉、镇痛药物）和毁损性治疗（化学损毁或射频消融），临床常用的阻滞部位有腹腔神经丛、腰交感神经、星状神经节等。相比传统手术，介入方法具有微创、精准、安全可控等优势。
TAE可用于肝癌、鼻咽癌、肺癌、肾癌、消化道、骨肿瘤及盆腔肿瘤的术前栓塞，亦可用于改变血流分布的保护性栓塞。对于血供异常丰富的良恶性肿瘤，术前进行肿瘤血管栓塞可有效提高切除手术的安全性。如颈静脉球瘤的治疗，常规术前需进行血管造影及肿瘤栓塞以减少术中出血、缩短手术时间，减少术后并发症。另外，对于肝脏肿瘤患者，可通过栓塞患侧门静脉分支使同侧肝叶萎缩，同时使健侧肝叶代偿性增生，诱导肝脏剩余体积增加，从而为肝癌患者创造手术治疗机会，提高了手术的安全性。
部分肿瘤病灶较小或位于组织深部，外科医生在术中无法准确识别或定位病灶位置，可导致手术范围扩大，甚至手术失败。我们可通过影像技术引导下在肿瘤病灶附近放置标记物以帮助术中定位。对于肺内结节可使用带钩金属导丝（Hook-wire）、弹簧圈、亚甲蓝染色、医用胶等做标记；对于消化道肿瘤可经动脉超选至肿瘤血管近端后使用弹簧圈栓塞血管进行定位。
肿瘤患者往往需长期反复静脉应用药物，特别是部分化疗药物无法经外周静脉使用，静脉输液港植入术可为患者提供安全、可靠的静脉通路，目前已广泛应用于临床。通过介入手段植入输液港有快速、准确、安全等优势，避免盲插导致导管位置不良、成角甚至血管损伤等问题。
近年来随着新材料、技术等快速发展，肿瘤介入治疗的发展日新月异，也给肿瘤患者带来了新的治疗希望。但是，很多新技术、新方法仍在探索阶段，缺乏深入的基础研究及可靠的循证医学证据，对可能存在的风险尚未完全了解。同时，肿瘤的治疗仅靠单一学科很难取得长远的获益，更应该强调多学科综合治疗。临床医生应根据不同患者的情况定制个体化综合治疗方案，避免只局限于自己的学科范围，灵活且联合的应用各种治疗手段，为肿瘤患者长期有质量的生存创造希望。
作者：崔旭东 冯智博 余 雷
单位：广医院扫码查看学术荟萃专题
往期回顾1、学术荟萃｜高传玉：ST段抬高型心肌梗死治疗研究进展2、学术荟萃｜郭伟：血管战创伤救治原则3、学术荟萃｜辛世杰：医源性血管损伤的处理4、学术荟萃｜吴立群：冷冻球囊消融治疗非阵发性心房颤动，敢问路在何方？5、学术荟萃｜田野：自主研发声动力新技术遏制血管内斑块6、学术荟萃｜戈小虎：感染性主动脉瘤的诊疗进展7、学术荟萃｜*建华：感染性腹主动脉瘤的手术治疗8、学术荟萃｜郝玉明：糖尿病患者的心脏功能保护9、学术荟萃｜周胜华：无导线起搏，起搏技术发展的又一里程碑10、学术荟萃｜陆信武：原位与体外预开窗技术在主动脉弓部三分支重建中的不同体会11、学术荟萃｜张金盈：冠心病PCI术后风险积分荟萃12、学术荟萃｜杨丽霞：急性感染与心肌梗死13、学术荟萃｜舒畅：腔内治疗术后腹主动脉瘤破裂的诊断和治疗14、学术荟萃｜张刚成：经皮房间隔造口左心引流在静-动脉体外膜肺氧合治疗中的应用15、学术荟萃｜禄韶英：主髂动脉闭塞腔内治疗中导管定向溶栓的应用价值16、学术荟萃｜陈忠：立家之本——血管外科开放手术17、年度盘点｜于波：腔内影像与功能学在中国的应用现状与研究进展18、学术荟萃｜李广平：无导线起搏器研究进展19、年度盘点｜王琦光：卵圆孔未闭介入治疗器械的现状与前景20、学术荟萃｜李昭辉：基于价值医疗的健康医疗体系建设21、学术荟萃｜江勇：人工智能在超声心动图的应用及进展22、年度盘点｜夏云龙+刘基巍：肿瘤心脏病领域学科进展、学术荟萃｜谢瑞芹：心腔内超声心动图在左心耳封堵中的应用24、学术荟萃｜屈正：当今可穿戴动态心电图记录仪的性能特点与判读模式25、学术荟萃｜卢成志：经皮去肾交感神经消融术的研究进展26、学术荟萃｜张曹进：卵圆孔未闭与偏头痛的研究进展27、学术荟萃｜马立人：干细胞治疗糖尿病足创面的研究进展28、学术荟萃｜廖玉华：舒张性心衰早期防治专家建议29、学术荟萃｜张*：以回旋支开口狭窄为主的左主干分叉病变PCI30、学术荟萃｜刘强：破裂腹主动脉瘤的诊断与治疗31、学术荟萃｜刘梅林：老年人调脂治疗进展、学术荟萃｜姚启恒：心力衰竭与肿瘤之间的关系33、年度盘点｜马依彤：心力衰竭药物临床研究新进展34、年度盘点｜*鹤：左心耳封堵研究新进展35、学术荟萃｜李易：老年冠心病的中西医结合治疗36、学术荟萃｜张然：免疫、炎症与急性冠脉综合征：发病新机制和治疗新策略37、学术荟萃｜杨杰孚：年心力衰竭领域重磅研究盘点38、学术荟萃｜林文华：腹股沟血管穿刺及并发症预防和处理研究进展39、学术荟萃｜郑曰宏：肾动脉瘤外科治疗现状与进展40、学术荟萃｜吴旸：慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的Meta分析41、学术荟萃｜刘凡：慢性心力衰竭药物治疗42、学术荟萃｜朱鲜阳：医源性房间隔缺损的认识和处理43、学术荟萃｜钟杭美：急性非ST段抬高型心肌梗死心电图表现与研究进展44、学术荟萃｜张健：住院心力衰竭患者入院时血钠水平与院内病死率的关系45、学术荟萃｜马翔：经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄46、学术荟萃｜钟敬泉：关于房颤消融后中断口服抗凝药风险的研究47、学术荟萃｜张海波：三尖瓣生物瓣毁损的微创介入瓣中瓣治疗1年随访48、学术荟萃｜张静：ACS合并肾功能不全患者的抗血小板治疗49、学术荟萃｜吴明营：二尖瓣脱垂的基因研究进展50、学术荟萃｜季晓平：重症心衰的治疗难点和策略51、学术荟萃｜袁宇：新型冠状病*病之心肌损害述评52、年度盘点｜葛均波：经导管瓣膜治疗年终盘点53、学术荟萃｜华伟：推广全皮下植入型心律转复除颤器国内应用：砥砺前行正当时54、年度盘点｜杨建勇：介入放射学：从技术走向科学55、学术荟萃｜朱化刚：医源性血管损伤的防治永远都在路上56、学术荟萃｜史冬梅：冠状动脉杂交技术在心肌血运重建中的应用57、学术荟萃｜陈茂：心脏瓣膜病介入治疗进展58、学术荟萃｜李玉明：ISH国际高血压实践指南解读：妊娠期高血压疾病59、学术荟萃｜徐伟：冷冻球囊消融治疗心房颤动60、学术荟萃｜*勇慧：进化中的肿瘤经导管动脉化疗栓塞术61、学术荟萃｜王胜煌：SPECT联合CAG在冠心病治疗中的价值62、学术荟萃｜孙艳玲：从高血压管理视角谈顽固性高血压--写在年世界高血压日之前的思考63、学术荟萃｜曾建平：射血分数保留的心力衰竭的病理生理机制进展64、年度盘点｜刘斌：年中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组工作盘点及年工作展望65、学术荟萃｜戴若竹：早期康复对ICU获得性衰弱的防治66、学术荟萃｜汪文娟：房室折返性心动过速的心动周期对其诱发窗口的预测价值67、学术荟萃｜苏瑞瑛：非ST段抬高型急性冠脉综合征：心电图在临床中的应用未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别