科
室：儿科
关键疾病：支气管哮喘急性发作并发纵隔气肿、皮下气肿
作者：张维溪
单位：温州医科医院
基本资料
患儿，女，7岁，因“咳嗽、喘息伴气促2天”就诊。2天前出现咳嗽,程度较剧，呈阵发性，伴喘息，呈阵发性，夜间加重，亦有气促，同时出现面色苍白、大汗淋漓和烦躁，无发热，无发绀，医院就诊，拟“支气管哮喘（简称哮喘）”，予“甲强龙针、布地奈德和可必特雾化”等治疗，咳嗽、喘息和气促稍有缓解，今转院就诊，拟“支气管哮喘急性发作”收住抢救室。既往有湿疹、鼻炎史，3岁开始反复喘息。父亲有变应性鼻炎史。
体温37.4℃，脉搏次/min，呼吸48次/min，血压94/64mmHg，体重15kg，精神稍弱，颈部可触及握雪感，听诊可及捻发音，呼吸急促，鼻翼扇动，呼气相延长，两肺闻及广泛呼气相哮鸣音，其他系统检查正常。
血常规：白细胞9.6×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞0.53，淋巴细胞0.35，嗜酸粒细胞0.06。动脉血气分析：吸入氧浓度29%时，PH7.48，二氧化碳分压30.3mmHg，氧分压74.0mmHg，碳酸氢根22.3mmol/L，标准碳酸氢根24.4mmol/L，标准碱剩余-0.7mmol/L。胸部CT显示肺气肿、皮下和纵隔气肿（图6-1）。总IgE.5IU/ml，特异性IgE(sIgE)户尘螨48.72kua/L，粉尘螨35.24kua/L。
治疗
考虑为支气管哮喘急性发作（重度）、纵隔气肿和皮下气肿，给予吸氧，甲泼尼龙针，氨茶碱片口服，布地奈德和可必特雾化抗炎扩张支气管。治疗3天咳嗽、喘息缓解。1周之后复查胸部CT提示纵隔、皮下积气明显吸收或完全吸收，肺常规通气功能提示小气道功能改变，支气管激发试验阳性。予以信必可都保（布地奈德/福莫特罗）和顺尔宁长期维持治疗。
诊断思路
哮喘患儿咳嗽和喘息常呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。严重病例呈端坐呼吸，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布呼气相哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”(silentlung)，是哮喘最危险的体征。哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态。
在发作间歇期患儿就诊可无任何症状和体征，有些病例在用力呼吸时才可听到呼气相哮鸣音。病史询问还应注意有无湿疹、变应性鼻炎、食物过敏、鼻窦炎等相关疾病，家族哮喘、变应性鼻炎的病史。
1.肺功能检查 主要用于5岁以上患儿。对于第一秒用力呼气量(FEV1)≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管激发试验测定气道反应性，FEVl正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验，支气管激发试验或支气管舒张试验阳均有助于确诊哮喘。
2.胸部X线检查急性期胸部X线正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。
3.过敏原测试 目前常用皮肤点刺试验法和血清特异性IgE测定法，血清总IgE测定只能反映是否存在特应质。
该病例患儿年龄7岁，以咳嗽、喘息和气促为主要症状，两肺闻及广泛呼气相哮鸣音，既往反复喘息，嗜酸粒细胞升高（0.06），总IgE明显升高（.5IU/ml），sIgE户尘螨48.72kua/L，粉尘螨35.24kua/L升高，肺常规通气功能提示小气道功能改变，有湿疹、鼻炎史，父亲有变应性鼻炎史，诊断支气管哮喘明确。目前处于急性发作期，此次发作伴有气促、面色苍白、大汗淋漓、烦躁，呼吸频率和脉率加快，血气分析提示低氧血症（吸氧情况下氧化指数小于），判断为急性发作，严重程度为重度。喘息是儿童较为常见的症状，需要注意排除支气管异物、肺结核、支气管狭窄、心源性喘息等疾病引起的喘息。
另外，结合患儿气促，查体颈部有捻发音，结合胸部CT情况，诊断纵隔气肿和皮下气肿明确，考虑由哮喘引发。
讨论总结
1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：
(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；
(2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟FEV1增加≥12％，或抗哮喘治疗有效，使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12％；
(3)PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20％。
符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。
哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期指患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同，哮喘急性发作时严重程度评估见表1。慢性持续期指患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽和胸闷)，可根据病情严重程度分级或控制水平分级，目前临床推荐使用控制水平进行分级。临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能(FEV1或PEF)≥80%预计值，并维持3个月以上。
注：多个参数可同时出现，但不一定全部均有1kPa=7.5mmHg。
对于儿科医师来说,较多