TUhjnbcbe - 2021/4/4 16:40:00
先看下面两张CT，均为30多岁的左主支气管内膜结核患者，A是女性患者左肺没了；B是男性患者，左肺还在，左主支气管狭窄（红圈所示）。两人既往均体健，目前结核均已治愈停药数年。请问，哪一例患者的肺功能更好，结核后遗症更轻？图1分别为患者A和患者BCT结果。患者A确诊支气管内膜结核时左主支气管已经完全堵死（红圈所示）。图2患者A支气管镜检查。CT提示左肺体积缩小，其中可见大量的厚壁空洞，右肺也有很多的结核病灶。多次复查胸部CT，眼睁睁的看着左肺从有到无，做了多次局部抗结核药物灌注，无济于事。治疗结束后左肺完全不张。图年结核治疗前和年抗结核治疗终止1年以后。患者B确诊支气管内膜结核时左主支气管只是狭窄，没有完全堵塞，所以除了左肺下叶背段不张以外，没有像A那样表现为左肺全肺不张。（患者B多年前外院的胸部CT和纤支镜检查报告遗失）。图4患者BCT结果。虽然患者A的左肺已经完全「消失」，但A的抗结核治疗很顺利，右肺病灶逐渐减少，直到稳定。目前A的日常活动没有明显的不适，能够进行游泳一类的体育锻炼。肺功能检查基本正常。虽然患者B的左肺大部分还在，但B的抗结核治疗却是颇多曲折，多次纤支镜局部药物灌注，病灶多次反复，还出现了耐药结核，使用了二线、三线抗结核药物。抗结核治疗时间长达8年。目前B平静状态下也有呼吸急促，洗澡也会感觉劳累，「气不够」。胸部CT增强扫描提示左肺动脉较右肺动脉明显变细（红圈所示），提示左肺动脉受结核病灶影响变窄。图5患者B胸部CT增强扫描结果。肺功能提示严重的混合性通气功能障碍。FVC用力肺活量只有预计值的46%，FEV1一秒用力呼气量只有预计值的20%（红圈所示）。图6患者B肺功能结果。虽然患者B分钟通气量正常（红线所示，为预计值%），但患者仍然有低氧血症，不吸氧时氧分压只有69mmHg。正常的左肺通气，减少的左肺血供，推测患者的低氧血症与左肺的通气血流比例失调，死腔通气较多有关。死腔通气过多也会导致患者呼吸功耗增加，影响肺功能。图7患者B。为什么看似还好的胸部CT，治疗异常困难，后遗症严重？我们再看看患者C的故事。这是一个80多岁的老年男性，因为糖尿病肺部感染做了胸部CT。（病例由网友文芳静提供）图8患者CCT结果。该患者的左肺可以看到3个形态、大小完全一致的空洞，其中一个里面有积液。这显然不会是自然生长产生的空洞——这是乒乓球。该患者在上世纪50年代时因肺结核做过手术，手术方式因年代久远描述不清。现在推测这个手术应该就是往胸腔里面塞乒乓球了。在遥远的年代，医生还缺少有效的抗结核药物，治疗结核的方法之一就是人造气胸。因为结核菌生长需要氧气，如果在结核患者的患侧肺人为制造气胸，出现肺不张，肺内的结核菌因为缺少空气而逐渐死亡，病情逐渐稳定。但是胸腔内气体有自然吸收的可能，肺可能会复张，也可能因为肺不张出现胸廓塌陷、胸廓畸形，因此往胸腔内塞乒乓球既能避免肺复张，又能避免胸廓塌陷。随着结核治疗方式的成熟，这种古老的结核的治疗方式已经淘汰很多年了，「乒乓球肺」只能在80岁以上的老年患者中才能看到。那么患者C的结局如何呢？能活到80多岁，那已经是很不错的结局了。回到患者A和患者B，为什么看似病情较轻的B结局不好呢？因为患者A的左肺完全不张，肺内的结核菌很快死亡，结核病灶稳定，治疗也就非常顺利。而患者B的左主支气管只是狭窄，仍能通气，肺内结核病灶引流不好，但左肺内仍有足够的空气供结核菌生长，药物也难以充分足够的达到病灶部位，因此结核治疗异常困难。我们针对这种引流不畅的支气管内膜结核患者观察也发现，在全身抗结核治疗的同时，这样的患者大多要经过10次以上的支气管镜局部药物灌注才可能结核菌转阴，治疗总是异常的困难。总结：这三个结核患者的故事告诉我们两个知识点：1、结核的生长需要氧气；2、引流不好的结核病灶很难治。排版：Rabbit责编：飞腾投稿：qq.