最近在门诊遇到了一位满脸惶恐的患者，来医院时他显得非常紧张。原来8医院确诊肺结核，于是开始抗痨治疗，开始时肺部病灶逐渐缩小，但最近两次复查肺部病灶没有什么变化了，当地医生怀疑结核耐药了，为了明确诊断，于是转入我院进一步治疗。刚开始他就惴惴不安的问我：“医生，我的结核不会是耐药了吧？”我看了他的胸部CT，的确最近三个月病灶没有变化了。于是对他说：“这个还真有可能，很多结核患者抗痨治疗中病灶不见好转，一个重要原因就是结核产生了耐药性”。听到这，他的神情更加慌张了，不安的说道：“医生，我家中还有孩子要养，如果是耐药性结核，我该怎么办呀？”看他这么紧张，我赶紧安慰他，“其实肺结核治疗肺部病灶不缩小有很多种原因，结核耐药只是其中的一种，还有一种原因也很常见，就是合并了支气管结核”。听到这，他的眼神里露出了一丝希望的光，紧张的情绪立马平复了许多。因为支气管结核需要气管镜下检查确诊，于是我给他安排了一次局麻气管镜检查。气管镜果然找到了肺部病灶的原因，原来他的肺上叶的一个亚段纤增闭塞了，很明显这是支气管结核愈合后的表现，只是继发了管腔闭塞，所以肺上出现了一块团片影。肺结核和支气管结核就像一对孪生兄弟，常常是你中有我，我中有你在气管镜检查没有普及以前，人们对于支气管结核认识很少，仅仅在尸体解剖时才发现支气管的病变，因为无法诊断，很多合并支气管结核的患者，仅仅接受常规的抗痨治疗。但这产生了一个问题，一部分结核患者的治疗效果很差，相关检查又找不到原因，于是医生只能怀疑结核产生耐药所致。后来气管镜检查普及开后，才逐渐找到治疗效果差的原因，原来并不是结核耐药的原因，而是合并了支气管结核。支气管结核是一种发生在气管黏膜上的结核，其病变范围可以达到黏膜下层，其早期可有咳嗽、咳痰等症状，并伴有低热盗汗等不适，如果不及时处理，后期严重时可出现明显的气道狭窄，进而诱发呼吸困难、呼吸衰竭、咯血等严重并发症。支气管结核的诊断除常规的痰检、T-SPOT、PPD等外，支气管镜直视下活检的诊断价值更大，因为支气管出现结核病变时，早期气管黏膜表面会出现肉芽样及干酪样病变，这时气管镜下组织活检即可明确诊断。一旦确诊支气管结核后，正规的抗痨治疗是愈后的保障，但对于早期的支气管结核来说，仅仅药物抗痨治疗是不够的。因为结核会破坏气管的黏膜结构，导致气管纤增、狭窄，肺部通气功能下降。如果不及时缓解，患者会出现呼吸困难、肺不张、阻塞性肺炎等严重并发症，继续加重还会威胁生命。所以，对于支气管结核的患者，不仅要积极的抗结核治疗，同时我们还会建议患者行气管镜下介入治疗，尤其是对于合并气道狭窄的患者，气管镜一方面可以清除气道内的结核坏死物，另一方面还可以对狭窄段管腔球囊扩张治疗，让狭窄的管腔恢复通畅。总之，肺结核治疗效果差，原因有很多，找到原因才能对症处理。
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