牛年大吉，新年新开端。春的气息渐浓，天暖花开，蕴育朝气蓬勃，蓄力待发。新的一年，继续与病友同行，解疑释虑，难是思维淬炼，危是责任担当，意料中的总结，意料外的收获，都是极其珍贵的积累。新年，医院风湿免疫科姜林娣主任领衔团队竭诚分享精彩病例，共勉共进。
“肿”之汹汹，放化愈之
病史回顾
基本信息：患者，男，50岁，农民。
病史特点：
1.主诉：突眼19年，头胀、鼻塞、耳鸣7年。
2.简要病史：患者19年前出现右眼突出伴充血畏光，眼部手术病理示“炎性假瘤”，19年间右眼视力逐渐丧失，出现鼻塞并逐渐加重，7年前起反复头胀、鼻塞、耳鸣、咳嗽。
3.查体：双侧眼球突出，右侧眼睑下垂，双下肢散在瘀斑。
4.辅助检查：
ESR92mm/h，CRP84.9mg/L；IgG41.43g/L；尿蛋白+，隐血+++，24小时尿蛋白0.17g；Scrμmol/L；ANA、抗dsDNA、抗心磷脂抗体等阴性；cANCA（+），PR3＞RU/ml，pANCA和MPO（-）；
副鼻窦CT：全组副鼻窦炎，两侧眶内软组织肿块伴眼球突出，两侧眼眶及鼻咽顶部软组织肿块；
肺部CT：两肺少许慢性炎症，右侧胸膜增厚，右肺中间段支气管及中叶支气管狭窄；
电测听：左耳听力下降，为感音神经性；
鼻腔探查活检病理：镜下表面粘膜破溃，炎性坏死渗出物附着及炎性肉芽组织，其间散在灶性出血及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润病灶，个别小血管壁坏死，中性粒细胞浸润，为小血管炎症。
5.既往史:反复全身瘀点瘀斑，因反复粪隐血行胃镜示“胃窦溃疡、胃体多发息肉”，“肺结核”史。
图1.副鼻窦CT见副鼻窦炎伴部分钙化，两侧眶内软组织肿块伴眼球突出
图2.肺部CT见右肺中间段支气管及中叶支气管狭窄
图3.鼻腔组织活检病理
病例分析
要点回顾
诊断：肉芽肿性多血管炎
诊疗经过及病情演变：1.初次就诊后（.07）予足量糖皮质激素及环磷酰胺，症状一度好转，一月后（.8）随访炎症指标及PR3均较前下降。2.出院3个月后（.10），患者出现吞咽困难、声嘶、伸舌困难、舌右偏，予甲强龙冲击、甘露醇降颅压，后续以利妥昔单抗、口服泼尼松治疗，1月后评估炎症指标仍高于正常，加用来氟米特，后症状逐渐好转，激素逐渐减量。3.随后3年随访期间患者反复咳嗽，CT示肺部炎症进展，痰培养及鼻腔培养示金葡菌+，经抗感染治疗后好转。期间因病情活动，调整治疗为泼尼松联合赛可平治疗。4..03随访发现免疫固定电泳阳性，骨髓穿刺及活检未见异常浆细胞，诊断为M蛋白血症，同时PET/CT示左眼外肌糖代谢增高，最大SUV约28.2，停赛可平，予以激素联合环磷酰胺治疗，病情逐渐缓解，调整治疗为泼尼松联合甲氨蝶呤治疗。5..03患者逐渐出现头胀、眼痛，炎症指标及PR3升高，头颅MRI示病变较前进展。再次泼尼松联合环磷酰胺治疗。6个月后各项指标逐渐恢复至正常范围。
6..06起患者反复鼻出血，炎症指标再次升高，CT示鼻腔病灶进展。在激素联合环磷酰胺基础上，加用来氟米特，后症状缓解不明显将来氟米特改为托法替布，但鼻出血仍有加重，予甲强龙冲击、丙球支持，后续以泼尼松、环磷酰胺、沙利度胺及托法替布治疗。
7..09起患者反复头痛，眶内及鼻窦病变较前进一步进展，予脱水降颅压、丙球及白蛋白支持，抗感染、鼻腔局部止血，并予利妥昔单抗治疗。治疗后患者头痛仍缓解不明显，鼻窦仍有渗血，于.10下旬联合鼻咽局部TOMO放疗，并环磷酰胺4次静滴（环磷酰胺总量32.1g），患者头痛好转，后续以泼尼松、甲氨蝶呤及托法替布治疗，风湿科和放疗科门诊随访。
思考与文献回顾：1.眼部和耳鼻喉受累在GPA中较MPA更为多见，并且在部分患者可为首发症状或为唯一受累的器官。耳鼻喉损伤在GPA中发生率可高达70-%，而眼部受累的比例可达14-60%。[1,2]2.GPA患者眼部受累的临床症状包括疼痛、红眼、眼睑浮肿、复视、眼球突出、流泪、视野缺损等。眼眶受累的患者中仅1/4伴疼痛，而1/3的眼眶慢性假瘤可发展为纤维化，表现出眼球运动障碍、回缩、慢性疼痛、眼睑炎，且对免疫抑制治疗抵抗。对于眼部受累的患者治疗上应同时包括系统治疗和眼部的局部治疗。[3]3.GPA患者应用常规药物治疗无效时，可以考虑进行局部放疗。虽然目前仅见个案报道，但患者均可从放疗获益，且在个别患者影像学随访可见病灶组织缩小[4]。4.GPA患者鼻部受累的症状轻微时可仅为鼻塞，严重时可有鼻腔结构的毁损。可予鼻腔深部培养并予敏感抗生素、生理盐水冲洗等。[5]5.ENT受累的患者更易复发，远期生存率高于肾脏受累患者，但VDI评分更高，病变损伤范围更广。[6]6.AAV患者发生血液系统肿瘤的风险明显升高，以霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤最为多见，且GPA患者较MPA患者更为多见。[7]启示：1.ANCA相关性血管炎复杂多变，全身各系统均可有受累，呈现出不同的临床表现，也应给予个体化的治疗方案。2.眼部受累可为首发症状，治疗应包括全身治疗和局部治疗。3.GPA患者更易出现五官受累，耳鼻喉受累患者多预后更好，生存期更长，但损伤范围和程度更为严重。4.慢性鼻腔金葡菌感染、ENT受累、持续高水平的炎症指标和PR3滴度的患者复发风险更高。5.GPA患者合并血液系统肿瘤较其他系统肿瘤更为多见，出现相应表现时需引起警惕。参考文献：
1.YooJ,KimHJ,AhnSS,etal.ClinicalandprognosticfeaturesofKoreanpatientswithMPO-ANCA,PR3-ANCAandANCA-negativevasculitis.ClinExpRheumatol.;35Suppl(1):-.
2.ComarmondC,CacoubP.Granulomatosiswithpolyangiitis(Wegener):clinicalaspectsandtreatment.AutoimmunRev.;13(11):-.
3.?íhováE,SvozílkováP,BrichováM,KlímováA,KuthanP,DiblíkP.OcularManifestationsofGranulomatosiswithPolyangiitis.O?NíPROJEVYGRANULOMATóZYSPOLYANGIITIDOU.CeskSlovOftalmol.;74(5):-.
4.WeiJ,ZhaoQ,YaoM,MengL,XinY,JiangX.Radiotherapyofgranulomatosiswithpolyangiitisoccurringintheeyelid:Acasereportandliteraturereview.Medicine(Baltimore).;(3):e.
5.WojciechowskaJ,KrajewskiW,KrajewskiP,Kr?cickiT.GranulomatosisWithPolyangiitisinOtolaryngologistPractice:AReviewofCurrentKnowledge.ClinExpOtorhinolaryngol.;9(1):8-13.
6.FelicettiM,CazzadorD,PadoanR,etal.Ear,noseandthroatinvolvementingranulomatosiswithpolyangiitis:howitpresentsandhowitdeterminesdiseaseseverityandlong-termout