18F-FDGPET/CT显像是复发性多软骨炎的一种理想的早期诊断方法：一病例报告
(WangJJetal.18F-FDGPET/CTisanidealimagingmodalityfortheearlydiagnosisofrelapsingpolychondritis.Medicine.;96:30)
摘要
背景：复发性多软骨炎（relapsingpolychondritis,RP）是一种病因不明的罕见自身免疫性疾病，可能累及全身多处软骨。
病例报告：我们报道一名中年男性出现咳嗽，胸闷和不明原因的发烧，患者进行了氟（18）-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（18F-FDGPET/CT）。结果显示FDG在气管支气管树、所有肋软骨、鼻软骨、右耳廓和喉软骨中摄取增高。基于这些发现，我们作出了RP的诊断。
结论：我们的病例表明，对于全身性炎性病变，FDGPET/CT是准确判断炎症累及范围的有用诊断工具，并且可用于指导活检取材部位。
缩写：18F-FDGPET/CT=18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描，CRP=C-反应性蛋白，IGRA=γ-干扰素释放试验，MDP=Tc-99m亚甲基二膦酸盐，RP=复发性多软骨炎。
关键词：氟脱氧葡萄糖；正电子发射断层扫描/计算机断层扫描；复发性多软骨炎
1.简介
复发性多软骨炎（relapsingpolychondritis,RP）是一种罕见的没有明确发展过程的自身免疫性疾病。其特点是全身反复性软骨炎和软骨破坏，特别是透明软骨的破坏，极易被误诊。多达50％患者伴气道受累，是起病和死亡率的主要原因[1,2]。临床上RP的病程表现无特定规律，由于缺乏特异性的临床和实验室检查，早期诊断面临很大挑战。
2.病例报告
一名55岁的男子出现了3个月的咳白痰，胸闷，体重减轻史伴10天低热。医院被诊断为肺炎，使用头孢类抗生素治疗效果不佳。体格检查双肺未闻异常呼吸音，仅右耳廓肿胀。血液检查：白细胞计数是9.9×/L，中性粒细胞占比68.3％，C反应蛋白（CRP）水平为.32mg/dL（正常水平5），而结核特异性抗原γ-干扰素释放试验（IGRA）呈阳性，抗原A和B均为40。肿瘤标志物，结核分枝杆菌痰培养及抗核因子（抗核抗体）结果均正常。
胸部CT平扫结果显示气管和双侧主支气管管壁增厚和气道变窄。病人经支气管镜检查支气管黏膜，显示支气管黏膜细胞肥大。病理结果显示间质水肿和炎症细胞浸润，PAS染色和抗酸染色均为阴性，病理诊断为慢性黏膜炎症。因此，患者进行18F-FDGPET/CT显像排除恶性肿瘤引起的不明原因发热。
FDGPET/CT图像显示对称性气管支气管树及所有肋间软骨、鼻软骨、右耳廓和喉软骨的明显摄取，病变的最大标准摄取值（maximumstandarduptakevalue,SUVmax）为2.9-8.1。根据McAdam等提出的标准[1]，PET诊断为RP（见图1和图2）。检查后对该患者右耳廓进行了软骨活检，结果显示软骨淋巴细胞浸润和变性，与复发性多软骨炎表现一致（图3）。该患者接受甲泼尼龙治疗后临床症状快速改善，2月后实验室检查结果均恢复正常。
本研究已获得本院伦理委员会的批准，患者信息在分析前已被匿名处理。我们研究病例患者均以匿名形式展现，因此未要求患者签署回顾性病例报道的知情同意书。
图1.FDGPET的最大强度投影（MIP）图像显示，FDG在鼻软骨，喉软骨，气管支气管树和右耳廓可见摄取（A，B），FDG也在所有肋间软骨中摄取增高（B）。FDGPET=氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描
3.讨论
RP是一种病因不明的罕见多系统自身免疫性疾病。典型的病理表现RP是软骨（细胞）变性、坏死、溶解及炎症反应。临床首发症状无固定的特征，临床表现复杂多样，如发热，活动中的局部疼痛，疲劳，体力下降，纳差，可能还有其他器官特异性体征和症状，这些对常规诊断造成了挑战。
RP的诊断标准于年由McAdam等首先提出[1]。年Damiani和Levine进一步修订了这些诊断标准[2]。当前被广泛应用的诊断标准是McAdam等人在年发表的修订版本[3]。RP的临床表现有明显的局部软骨受累相关性。呼吸道受累作为首发症状报道较为罕见，仅占所有报告的18％，然而最终的呼吸道受累占比较高，达50％或更高[4]。在FDGPET/CT广泛应用之前，RP缺乏特异性血清标记物和特征性影像学改变，早期诊断有极大的挑战性。
图2.CT平扫图像（左列），PET图像（中列）和PET/CT融合图像（右列）显示FDG摄取增加。鼻软骨（B，C），右耳廓软骨（E，黑色箭头），左右主支气管（H，I）和双侧肋间软骨（K，红色箭头，L融合图像）。轴向的CT图像还显示右耳廓软骨组织增厚（D，白色箭头）。CT=计算机断层扫描，FDG=氟脱氧葡萄糖，PET=正电子发射断层扫描。
图3.图片A为常规HE染色（×），组织病理学显示少量淋巴细胞浸润和软骨组织变性。免疫组织化学结果显示软骨组织中伴数枚CD3阳性细胞（图片B，×）
因为氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）可以被恶性肿瘤细胞和炎性细胞摄取，全身18F-FDGPET/CT可用于显示炎症和感染灶。隐藏的炎症组织和感染部位在疾病的早期就可以通过FDG摄取增加而显示[5]。这个病人首诊被误诊为肺部感染，接受抗感染治疗无效。结核筛查γ-干扰素释放试验（IGRA）显示特异性抗原阳性，而自身抗体为阴性。因此，排除了自身免疫性疾病和典型急性感染，临床考虑该患者的病情可能与以前的结核病感染有关。然而，患者胸部CT平扫显示双肺无明显结核病变，仅气管-支气管壁增厚，管腔通畅。FDGPET/CT显示气管支气管树、耳廓、喉软骨和所有肋间软骨都有明显的对称性FDG摄取。鉴于患者的病史，考虑为软骨组织炎症。
RP诱发气道疾病的病理机制包括：在从事体力活动时，软骨和黏膜下组织细胞高度炎性肿胀，造成气道狭窄。而这种炎症改变既会引起渗出物潴留，又对平时清除气道内细菌的纤毛功能造成损伤，从而进一步加重气道阻塞的严重程度。晚期疤痕挛缩导致气道狭窄或气管环溶解，而引起气管软化症。由于炎症细胞浸润到了软骨组织，FDGPET/CT显像可用于早期发现全身分布软骨炎症。研究表明，CT主要表现为弥漫性的气管壁增厚伴狭窄，其中气管软骨钙化被认为是常见的RP的特征性改变。CT影像上表现不涉及气管后壁的管壁增厚强烈地提示RP。
但是，RP诊断需要排除其他疾病的类似表现，因为FDG沿着气管和支气管弥散性摄取增高也可能是其他病因引起，包括支气管结核，急性支气管炎，气管-支气管淀粉样变[6]。因此，对RP做出最终诊断前，必须基于FDGPET/CT的发现进行鉴别诊断。
多排CT可以明确地显示固定的气道变窄和管壁增厚。Tc-99m亚甲基二膦酸盐（MDP）骨显像也被用来评估RP。而且，有些病例报告显示MDP骨骼显像可能是RP随访的一个重要工具。此外，使用18F氟化钠PET/CT评估RP也是有效的[7]。FDGPET/CT与传统的核医学成像（技术）相比可以实现更高的空间分辨率。此前，只有几项有限的研究报告了FDGPET/CT对于RP影像诊断的临床价值[8,9]。其中多数研究很好地显示了气管支气管树和肋间软骨受累，但未显示鼻和喉软骨累及。与我们的病例相类似，最近许多病例报告表明复发性多软骨炎可出现气管支气管树以外的全身系统性受累[10,11]。本例RP患者结核特异性抗原IGRA阳性在以前研究中很少提及，而这也许会给临床医生造成误导。
我们的病例表明，FDGPET/CT已被证明可以作为RP有效的影像学诊断工具，准确显示全身性炎症，尤其是涉及气管、支气管炎的炎症改变。在FDGPET/CT上明确RP的早期气道受累，对于RP非常重要。因为早期的积极治疗可以预防RP不可逆的软骨破坏，改善患者的预后。此外，FDGPET/CT能为临床提供适合活检部位的有效信息，（指导临床）定位到活动性炎症部位。
总之，尽管RP的诊断主要由临床确定，我们的病例显示FDGPET/CT显像是一种有效的放射诊断学工具，可以准确地确定全身炎症累及范围，并指导选择活检部位，这将对改善患者的预后有很好的价值。
（余略）
医院程木华教授校稿
首都医科医院李春林教授终审
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《中国核医学医师》