食管癌患者的营养疗法
李苏宜
医院（省医西区）
肿瘤营养与代谢治疗科
（合肥）
我国食管癌死亡率居第4位(17.38/10万)，在某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率第一位。发病时70～80%为中晚期，约75%患者确诊时已伴不同程度热量-蛋白质缺乏性营养不良，死亡患者营养不良的发生率几乎达到%。与普通饥饿所致的体重下降不同，食管癌患者营养不良病人不仅显著脂肪丢失，还有肌肉的大量萎缩和体细胞丢失，并伴细胞内、外液、肌肉群、蛋白质群、骨和矿物质等多项机体组成成分不同程度的消耗，致病人机体脏器功能障碍，缩短生存时间。而营养是机体组织修复、维持正常生理功能物质基础，是机体康复必要条件。营养不良发生导致机体接受手术、放疗、化疗的耐受性大打折扣，严重影响抗肿瘤治疗实施，致食管癌疗效的提升进入到了一种瓶颈状态。
1．食管癌及其治疗与营养不良发生
由于疾病本身或/抗肿瘤治疗方法尚存在缺陷的缘故，患者通常多表现中重度营养不良。
1.1疾病相关原因
食管壁富有弹性和扩张能力，肿瘤浸润约2/3食管周径，出现咽下困难，由固体食物咽下不利发展至液体食物食物咽下不利一般需数月时间，伴食管壁水肿、痉挛时可加重咽下困难。肿瘤压迫喉返神经致声音嘶哑，侵犯膈神经引起呃逆或膈神经麻痹，压迫气管或支气管出现气急和干咳等均可显著干扰进食。
食管癌患者在能量和三大营养素代谢方面存在异常。研究发现，晚期患者静息能量消耗明显升高。因肿瘤组织以葡萄糖酵解方式获取能量并产生大量乳酸，产热效率低，耗能多。荷瘤机体外周组织葡萄糖利用下降，耐受胰岛素，糖耐量异常，糖异生作用增强；因荷瘤机体蛋白质分解加速，负氮平衡发生，氨基酸代谢异常，表现为骨骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、血浆氨基酸谱异常；荷瘤机体还表现为内源性脂肪水解和脂肪酸氧化增强，甘油三酯转化率增加，脂肪储存严重耗竭。
1.2治疗相关原因
手术切除是治疗食管癌首选方法。常见术后并发症有吻合口瘘、吻合口狭窄、术后“反流”，患者出现反胃、恶心，严重影响食欲，部分患者术后生活质量大大下降。而接受放疗后的食管癌患者几乎无一例外均会发生不同程度的放射性食管炎，致进食时食管疼痛，致厌食、恐进食，少部分病人还因发生放射性肺炎，终日咳嗽不止严重影响进食。联合化疗导致的消化道不良反应具相当发生率，只是发生严重情况不多，和暂时的。
上述原因最终导致营养素和热量补充不足，丢失过多，导致对糖类、脂肪、蛋白质、维生素、电解质、微量元素和水等营养物质的消耗与补充自然地维持不平衡状态出现。因此，食管癌患者病人常见消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。
2．食管癌及其治疗与营养治疗
2.1营养治疗与促食管癌生长
66岁罗姓女性晚期食管鳞癌患者，因食管胸中段鳞癌根治术后1年复发，年3月中旬来院就医。双肺、腹腔、肝脏、胸腹壁皮下多发转移。极度消瘦，虚弱不堪，根本不适合化疗。联合应用胃肠外、内营养支持两周后，在单纯管饲肠内营养保驾下，顺利完成含氟尿嘧啶联合方案六个周期的化疗，多发转移灶全部消失，ECOG评分也由2分降为0分，正常进食。治疗相关不良反应轻微，无瘤生存2年以后两次复发的治疗均获完全缓解，总生存至今4年余。
很多人都说“肿瘤特别会‘吃’营养，万一癌细胞吸收了营养后越长越快、越长越凶怎么办？”肿瘤与营养的关系是一个医学界争论了多年的话题，也是许多医生感到困惑的问题。那么，营养支持真的会加速肿瘤发展吗？应不应该给肿瘤患者营养支持治疗？外源性营养基质供给不足，肿瘤则从宿主组织获取营养物质满足快速生长需要，致机体处于分解状态。提供足够营养物质，肿瘤仍按自身生物学特性增殖。显然，限制营养物质供应，对机体危害明显，抑瘤作用不大。营养支持明显促进荷瘤实验动物肿瘤生长的现象不能简单外推到肿瘤内科临床实践中，因人实体瘤增长速度相对较实验动物移植瘤慢，营养支持不可能在短期内明显促肿块增长，二十余年实践使学者们的认识逐渐清晰起来，营养支持促恶性肿瘤生长不具备临床意义，相关的争论声音也因此而弱化。
2.2营养治疗与抗食管癌治疗
正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证！食管癌患者每日需要摄入足够的来自于脂肪、糖类的热量来满足生命活动需要；摄取足量的蛋白质，以满足组织修补和更新需要；摄取无机盐和微量元素，用于构成机体组织和调节生理功能；摄入充足的维生素调节功能，维持正常代谢。各种营养素均衡摄入而保证健康，患者不应该拒绝营养补充。由于食管癌疾病与食管癌患者的营养不良是是一对共生的“病”与“症”，并且相互促进形成恶性循环。营养治疗可以提高患者对手术治疗、化疗和放疗的耐受性，增强身体的免疫力，帮助病人恢复体力对抗癌症。有效的抗肿瘤治疗总会伴随晚期肿瘤相关症状好转,并带来营养状态改善。良好的营养状态又是保证抗肿瘤治疗顺利进行的前提条件,抗肿瘤治疗与营养支持在食管癌治疗中相辅相成。营养支持在食管癌综合治疗中占有重要地位，是有机组成成分。
2.3食管癌营养治疗作用
二十余年临床实践体会告诫作者，在抗食管癌治疗过程中重视营养支持、改善营养状况是非常必要的，营养治疗是抗食管癌综合治疗中必不可缺的组分。营养治疗①改善食管癌患者机体营养状况，减少负氮平衡；②改善患者机体免疫功能；③提高患者手术、放疗、化疗耐受性，减少并发症发生；④维持患者正常代谢，和治疗并发症；⑤改善、提高化疗、放疗效果；⑥减轻肠损伤、细菌移位及保护骨髓。
3．食管癌营养治疗
学习相关知识，树立新的理念。重视上述不良现象，认真对待和处理，采用科学合理的营养支持治疗方法可以有效避免、改善各种原因引起营养不良，是提高食管癌治疗效果的有效途径之一，同时也是临床上易被医生忽视的角落。
3.1循证医学依据
由人民卫生出版社出版，中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员蒋朱明教授主编，我国多位消化科、肿瘤科及临床营养学专家共同完成《临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册（版）》对恶性肿瘤患者肠外肠内营养支持的指征及相关研究进展作了相应的描述。
临床研究发现，与无营养支持适应证患者相比，有适应证患者在接受营养支持后，其结局获得改善比例较大。部分预计生存期不足3个月患者，人工营养可能提高其生活质量，但延长生存尚无定论。患者接近生命终点时只需极少量食物和水（B级推荐），保持营养状态已不再重要，过度营养治疗反而加重代谢负担。
预计生存期3个月者，如存在营养风险或营养不足，应给予营养治疗，补充实际摄入与预计摄入差额，维持或改善营养状态。主要针对：①预计口服摄入量预计能量消耗的60%且此情况已超过10天者；②预计不能进食时间7天者；②已发生体重下降者。脂类可能是较好营养底物。十多项随机对照研究证实，甲地孕酮能促患者食欲，增加进食量与体重，改善其营养指标（A级推荐）。
实施手术患者围手术期营养支持须遵循围手术期营养支持总原则（A级推荐）。国内2项较大样本随机对照研究分别比较了食管癌（例）与老年贲门癌（例）患者术后早期肠外肠内营养支持的效果。其结果显示，与肠外营养（PN）相比，肠内营养（EN）不仅费用低廉，而且能更有效地促进肠功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间。放疗和（或）化疗期间的各种不良反应可影响患者的营养摄入与吸收，从而影响患者的营养状态。目前已有多项Ⅱ期或Ⅲ期随机对照研究或回顾性研究提示，肠内营养可增加食管癌放疗患者的能量及蛋白质摄入，有助于保持体重，提高生活质量，保证放疗顺利完成（A级推荐）。不推荐在化疗期间常规给予营养支持，已存在营养不足或营养风险者，则应给予营养治疗。
3.2食管癌营养治疗原则（1）基于纠正或改善患者营养状况，提高机体抗肿瘤治疗耐受力的目的；
（2）消化道功能正常者，以胃肠道管饲补充为主，可选择大分子聚合物肠内营养制剂或消化肠内营养制剂；胃肠功能部分丧失者，用胃肠造口/加部分肠外营养；
（3）胃肠功能丧失者，首选肠外营养；昏迷或不能进食者可用管饲或部分肠外营养。胃肠道功能恢复良好时，尽可能采用经肠营养，并鼓励经口进食。
（4）对每一例肿瘤病人都应定期作营养评价，以便及早发现营养问题;对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后再行纠正更为有效。
（5）对做抗肿瘤治疗的病人，在治疗前、治疗中和治疗后必须强调营养评价和营养治疗。
3.3食管癌营养支持疗法
包括肠内和肠外两种方法。肠内营养包括肠道管饲途径补充机体代谢所需的营养物质。肠外营养指通过静脉途径提供完全营养素，以维持机体代谢所需。肠内营养符合人体生理、操作方便、费用低；维持肠粘膜结构和屏障功能完整性；是营养支持的首选。肠外营养的适应症是蛋白质热能营养不良、胃肠道功能障碍者。制剂通常有专业厂家制造，自己不能配制，可以提供人体每天的营养素需要量。肠外营养能量粗略估算法：20-25kcal/kg.d,中等应激病人约30-35kcal/kg.d。应用时机：术前营养支持的疗效明显优于术后，一般在术前1-2周内给予。如果术后需要治疗，则应在术后3-5天应激期过后再实现。
改善进食状况的主要措施除了及时有效抗肿瘤治疗外，还应及时有效处理影响营养状况的食管癌常见症状，包括进食咽下不利、食管炎、厌食、放疗引起口干。应用解痉、消肿药物，可迅速减缓病人进食咽下不利症状。
按目标不同分营养治疗为：①支持性营养治疗(supportivenutritionaltherapy):对营养不良的病人，通过营养支持治疗降低手术的危险性，并提高对放疗、化疗的耐受性；②辅助性营养治疗(adjunctivenutritienaltherapy):通过营养治疗，改善病人营养状况，提高感染抵抗力和瘘口、伤口尽快愈合；③依赖性营养治疗(definitivenutritionaltherapy):维持病人生命并保持良好营养状态所必须的营养治疗。
小结食管癌患者多见营养不良，起因于疾病本身和尚未完善的各种抗肿瘤治疗方法。我国食管癌临床工作中普遍忽视营养治疗，很多患者是在饥饿及营养不良的情况下，反复多次地进行化疗、放疗或手术治疗。肿瘤细胞与正常组织细胞争夺营养的争夺战中，正常细胞永远是失败者，不进行营养治疗，受损的首先是正常细胞、组织、器官，营养治疗使机体受益大于肿瘤受益。对多数伴有营养不良的食管癌患者而言，抗肿瘤治疗期间的营养治疗应该成为综合治疗中不可缺少的组成部分。
（图片来自网络）
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