邱志利蒋晓平袁小东
患者,女,44岁,因“声嘶3年”入院。人院体检:咽喉部黏膜慢性充血，双侧扁桃体I度肿大,咽后壁及舌根部少许淋巴滤泡增生,双侧声带前中份黏膜肥厚隆起伴息肉样改变，双侧声带动度正常，闭合不全。入院前电子喉镜(图1)提示双侧声带息肉、声带肥厚慢性咽炎。
既往史:8年前患抑郁症,药物治疗后目前病情平稳。入院后考虑诊断:双侧声带息肉(广基型)。与患者及家属充分沟通后，告知患者广基型声带息肉术后声嘶症状可能恢复欠佳，术后需要严格合理健康用嗓，患者及家属表示要求手术治疗。
入院后完善术前常规检查,并在气管插管全身麻醉下行支撑喉镜下双侧声带息肉切除术，术后常规给予吸人用布地奈德雾化吸人治疗，术后第1天病理检查结果提示声带息肉，术后第2天查房,患者声嘶症状好转出院，嘱患者出院后科学合理用嗓,继续雾化吸人治疗5~7d。
患者出院后由于自身原因，未按出院医嘱行雾化吸入治疗，术后1周左右开始再次出现声嘶,并进行性加重，术后1个月复查,患者严重声嘶，影响正常言语交流,行电子喉镜检查(图2)提示左侧声带中份偏声门下见卵圆形新生物,表面光滑，淡红色,双侧声带动度可，闭合不全。遂再次收住人院，人院诊断:左侧声带新生物(①声带息肉?②声带接触性肉芽肿?③声带囊肿?)。
由于患者声嘶症状明显，影响正常言语交流，且目前左侧声带新生物性质不明确,故完善术前检查,行全身麻醉下支撑喉镜下左侧声带新生物切除术。术后病理检查结果提示左侧声带炎性肉芽肿。术后给予吸人用布地奈德2ml雾化吸人bidX7d,并口服雷贝拉唑肠溶片20mgpoqnX12周。术后1、2、4、8、12周复查电子喉镜提示喉部新生物未再复发，患者发声尚清晰(图3)。
讨论
声带息肉术后易复发,复发主要原因有:①所采用的术式分为表面麻醉下电子喉镜下声带息肉切除术、全身麻醉支撑喉镜下声带息肉切除术，后者又分为常规声带息肉钳手术、显微镜下激光切除术等，根据患者息肉大小、范围、部位以及配合程度而选择不同的手术方式;
②患者合作程度与!病变范围，表面麻醉下手术需要良好的麻醉效果及患者的配合,广基肥厚型的声带息肉较带蒂型的声带息肉不易彻底切除，术后复发率相对较高;
③术后合理用嗓,声带修复,尽量减少发音或不发高音，有利于创面恢复，减少复发因素;
④职业，教师或营业员由于工作时提高嗓音，用嗓过度,声带长期疲劳受损，复发率相对较高;
⑤情绪,性情急躁、易烦、易怒者常常在情急中提高嗓音使高压气流撞击声带而加重Renke层水肿,术后较易复发口。
本例患者术后1个月复查时，左侧声带偏声门下较大新生物，初步考虑声带息肉复发,但由于该新生物生长速度过快,故不排除是声带囊肿、声带接触性肉芽肿，术后病检证实为声带炎性肉芽肿。
声带接触性肉芽肿由Jackson等首先报道。喉接触性肉芽肿形成机制不明，推测可能原因为发声方法不正确、用嗓过度、慢性咳嗽等,致使两侧声带突发声频繁撞击,局部组织受损，出现接触性溃疡,继而致炎性肉芽组织的形成。
近年来，胃食管反流(gastroe-sophagealreflux,GER)与喉接触性溃疡及肉芽肿的关系受到重视。胃酸和胃内容物反流至下咽部可引起披裂及声带后部的黏膜炎症,炎性刺激后的反复咳嗽进一步加重该部位的炎性反应,最终形成溃疡及肉芽肿。
据文献报道,喉接触性溃疡及肉芽肿患者中,20%~24%伴有胃食管反流病的临床.症状,72%伴有食管功能不良。喉接触性肉芽肿容易发生的部位主要表现在声带突,因为该处杓状软骨表面覆盖黏膜是一薄层复层扁平上皮,受机械剌激后易损伤造成黏膜水肿、溃疡形成,进而形成肉芽肿。
本例患者初诊时,术后病检结果提示声带息肉,因患者为广基型声带息肉,故手术所致创面相对较大,加之患者伴有胃食管反流相关症状,导致接触性肉芽肿形成于左侧声带偏门下。第二次手术后，次手术术后,
配合吸入性布地奈德雾化吸入治疗、抑酸剂治疗、科学合理用嗓，患者术后恢复尚可。对于喉接触性肉芽肿,单纯手术治疗容易复发,可能与无典型临床症状的潜在胃食管反流疾病未予以抑酸治疗有关,以及与未坚持科学发声训练有关。
从本例患者,可以总结出广基型声带息肉患者应尽量在保证疗效的情况下,减小手术创伤,术前谈话充分告知可能术后声嘶症状恢复不理想,术后可能并发喉接触性肉芽肿等,以减少医患纠纷。
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