呼吸衰竭
外呼吸功能障碍，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），
Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。
表现
呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性头痛，上消化道出血。
PH7.35称为失代偿性呼酸中*。
治疗原则
治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气），纠正缺氧（氧疗），解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。
呼吸兴奋剂的应用原则：
①气道通畅
②中枢功能良好（脑无缺氧水肿）
③呼吸肌正常
④不可突然停药
本章重点
多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。
心力衰竭
诱因
“原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地*”（原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常；血容量增多；酸碱电解质紊乱；利尿剂和洋地*药物的不当停用）。
左心衰表现
肺循环淤血，心排血量降低。
1.呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿）
2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰）
3.乏力虚弱
4.肾功能损伤（夜尿增多、少尿）。
5.听诊：肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。
右心衰表现
体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。NYHA分级，六分钟步行试验（重度m，中度～m，轻度～m）。
治疗方法
病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂），增加心排血量（洋地*类），ACEI（难治性心衰），β受体阻滞剂（室性心率失常），醛固酮拮抗剂（与ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。
纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）：
Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。
Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。
Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。
泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。
Ⅱ级：左心衰，肺部啰音50%肺野。
Ⅲ级：肺水肿，全肺啰音。
Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。
利尿剂diuretics的合理应用：
①选用原则
⑴轻度心衰，首选噻嗪类
⑵中度心衰，保钾剂
⑶重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂
⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米）
⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米）
②严格掌握指征,避免滥用——合理使用
③间断用药——间断使用
④注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）——监测使用
⑤心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用
⑥排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐
⑦肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂
血管扩张剂vasodilators的应用：
①扩张小静脉：硝酸甘油
②扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪
③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。
洋地*digitalis的应用：
适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。
禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”
（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎）
中*
①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地*经肾排泄的药物
②症状：各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速）
③治疗：立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常(快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律)
急性心衰治疗措施：
“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”
坐位、氨茶碱、吸氧、洋地*/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。
本章重点
本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；洋地*类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中*的诱因、临床表现以及治疗）。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。
心律失常
诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。
治疗原则
病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物），治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）。
房颤
心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，ECG有f波，药物复律、电复律，洋地*控制心室率，阿司匹林防血栓。
病窦
SSS，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓过速综合征。
预激综合症
WPW，PR间期0.12s，QRS波起始部位delta波，继发性ST-T改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术PRCA治疗
室早
提前出现宽大畸形QRS波，时限超过0.12s，ST-T与QRS主波方向相反
房室传导阻滞
AVB，应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏。
抗快速性心律失常药物：
Ⅰ类药物阻断快Na+通道：
Ⅰa普鲁卡因胺（室性心律失常）
Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）
Ⅰc普罗帕酮（早搏、心动过速）
Ⅱ类药物β-blocker：
美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速）
Ⅲ类药物阻断K+通道：
胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常）
Ⅳ类药物阻断慢Ca2+通道：
维拉帕米（室上性心律失常）。
房颤的治疗
①慢性房颤的治疗：
阵发性：减慢室律：β-blocker，CCB，洋地*，电复律
持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律
永久性：减慢室律：β-blocker，CCB，地高辛
②急性房颤的治疗：减慢室律：β-blocker，CCB
本章重点
重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了。要重点掌握房颤和房室传导阻滞心电图的特征和治疗原则，尤其是房颤的治疗。
动脉粥样硬化冠心病
动脉粥样硬化的危险因素
血脂异常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保护作用)，高血压，糖尿病，吸烟（适量饮酒有保护作用），年龄（40岁）性别（男性多发），肥胖（BMI24），家族史。
心绞痛anginapectoris：
发作性胸痛
胸骨上中段后→波及心前区→横贯前胸
↗左肩
→左臂内侧→无名指、小指）
↘颈→下颌
性质（压榨性窒息性）
诱因（体力劳动，情绪激动）
持续（3～5min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失）
稳定型心绞痛
ST段压低0.1mV以上，发作时“假性正常化”
变异性心绞痛
ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛
诊断依据
典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG和负荷试验，排除其他疾病。
治疗
休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天8～10h无药期防止耐药），β受体阻滞剂（与硝酸酯合用），CCB（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀类（降脂），冠脉手术。
心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点：
鉴别诊断项目
心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1、部位
胸骨上、中段后
可稍低或上腹部
2、性质
压榨样或窒息性
更剧烈
3、诱因
劳力、情绪激动
不常有
4、时限
短、15分内
长、数小时或1-2天
5、频率
频繁发作
不频繁
6、NTG（硝酸甘油）疗效
显著
无效
气喘、肺水肿
极少
常有
血压
升高或无改变
常降低，甚至休克
心包摩擦音
无
常有
坏死物质吸收表现
1、发热
无
常有
2、WBC增加(嗜酸性粒细胞减少)
无
常有
3、ESR增快
无
常有
4、心肌坏死标记物
无
有
心电图改变
无，或暂时性ST-T改变极少
特征性和动态性改变
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：
易发于
饱餐后（特别是进食大量脂肪后），上午6～12时，用力大便。
症状
疼痛（程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解），发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。
五大并发症
乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressler（发热、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏）。
ECG特征
病理性Q波（宽而深），ST段弓背抬高，T波倒置（宽而深）；动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白cTnT或cTnI特征性出现和增高。
治疗
急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，辅助溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗——链激酶尿激酶、冠脉手术），应用ACEI，处理并发症。
急性心梗的治疗(十三条)：
原则：
⑴尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能
⑵及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。
1、监护和一般治疗：
（1）休息：卧床休息1周；
（2）监测
（3）吸氧
（4）护理：12h卧床→24h床上活动→3-5天下床活动
（5）建立静脉通道
2、解除疼痛：吗啡或哌替啶（度冷丁）；硝酸酯类药物；β受体拮抗剂
3、抗血小板治疗：阿司匹林与ADP受体拮抗剂
4、抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素
5、再灌注心肌：起病3～6h，最迟12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗措施。
（1）介入治疗(PCI):直接PCI;补救性PCI;溶栓治疗再通者的PCI
（2）溶栓疗法
（3）CABG
6、ACEI或ARB
7、调脂治疗：他汀类
8、抗心律失常和传导障碍治疗
9、抗休克
10、抗心衰
11、右心室心肌梗死的处理
12、其他疗法：CCB，极化液
13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、UCG或CAG检查
溶栓治疗的适应症和禁忌症：
适应症：
①相邻两个或更多导联的ST段抬高0.1mV，AMI性胸痛，起病12h以内，年龄75岁
②ST段显著抬高者，年龄75岁，可以考虑
③广泛ST段抬高性AMI，发病12-24小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑
禁忌症
①出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;
②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形
③近期(2~4周)活动性内脏出血
④未排除主动脉夹层
⑤严重高血压(/mmHg)或严重高血压病史
⑥抗凝药在用或已知出血倾向
⑦近期(2~4周)创伤史
⑧近期(3周)外科大手术
⑨近期(2周)不能压迫部位大血管穿刺术。
本章重点
关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。另外，心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断（Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手；R：右手；V1-V6：间→前）也需要特别注意。
高血压
/90mmHg。（美国指南已经改到/80，我国专家表示不跟风）
老年人高血压（单纯收缩期高血压）
合并症
左心室肥厚（抬举性心尖搏动），脑病（一过性脑缺血发作TIA、脑栓塞），眼底病变（Ⅰ级视网膜动脉变细，Ⅱ级视网膜动脉交叉压迫；Ⅲ眼底出血棉絮状渗出，Ⅳ级伴视乳头水肿），肾病（蛋白尿）。
鉴别
“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉”
肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、CushingSyndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症。
高血压急症：
定义
短期内血压重度升高，舒张压mmHg和（或）收缩压mmHg，伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）的功能严重障碍和不可逆损害。
治疗原则
迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平
危险分层
血压（mmHg）
血压1级(/90)血压2级(/)血压3级(/)无危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危合并并发症极高危极高危极高危危险性为
低危15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。
高血压的治疗：
①戒烟，限制饮酒
②减轻体重
③合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）
④轻松健康的精神状态
⑤血压控制目标：/90mmHg或/80mmHg+糖尿病/肾病
⑥降压药——5种一线药物：利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB
联合用药。可以利尿剂（噻嗪类）为基础，也可以CCB为基础（我国常用）
⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂：CCB有负性心力，负性传导作用
⑵伴冠心病：β受体阻滞剂、长效CCB、ACEI：利尿剂导致心肌缺血加重
⑶伴心梗：β受体阻滞剂、ACEI：兼具心衰、冠心病特点，禁忌同上
⑷伴糖尿病：ACEI、长效CCB、小剂量利尿剂：β受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗
⑸伴慢性肾病：多种联合。晚期肾衰(SCr3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。：防急性肾衰和高钾
⑹预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效CCB：β受体阻滞剂过强导致脑缺血
⑺老年人高血压：利尿剂、CCB：老年人心脏肾脏基础功能差
⑦高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，静脉给药一两天后改用口服，起始量小，逐渐增加。
本章重点
这是临床的一个常见病，需要要重点掌握。需要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念及治疗。治疗方面对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较重要。
心肌疾病
扩张型心肌病dilatedcardiomyopathy：
心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。
肥厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy
心肌非对称性肥厚，心室腔变小。心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常。ECG，UCG。用药β-blocker、CCG、胺碘酮
本章重点
掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查（X线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。
心脏瓣膜病
风湿热rheumaticfever：
上呼吸道链球菌感染史。
风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性S3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指），
风湿性关节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热痛，不遗留关节畸形，对水杨酸治疗有效），
舞蹈病chorea（随意肌无目的、不自主、不协调活动），
皮肤病变（环形红斑、皮下结节）。镜下Aschoff结节。
治疗：
控制链球菌感染（首选青霉素），抗风湿（水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素）。
二尖瓣狭窄MS,mitralstenosis
症状
“吸血咳嘶”呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑（Ortner综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压迫左侧喉返神经）。
体征：
二尖瓣面容（两颧绀红色），S1亢进，二尖瓣开瓣音（二尖瓣钙化后消失），心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递减－递增型杂音，右室抬举性心尖搏动，P2亢进或分裂，Graham-Steell杂音（相对肺A关闭不全→递减型高调哈气性舒张早期杂音）。
并发症
房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多。
主动脉瓣狭窄AS,aorticstenosis
症状
“难痛晕”呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。收缩期喷射性杂音（S1和S2之间，吹风性，粗糙，响亮，伴震颤，递增－递减型），S3，S4。
主动脉瓣关闭不全AI,aorticinsufficiency
症状
心绞痛、猝死、左心衰竭。体征：周围血管征，包括deMusset征（头部随心搏而晃动)、水冲脉或陷落脉、双重脉、Traube征（股动脉枪击音）、Müller征（收缩期悬雍垂搏动）、Duroziez征（听诊器轻压股动脉闻及双期杂音，近端收缩期，远端舒张期）、Quincke(毛细血管搏动征)等。
体征
与S2同时开始的高调哈气样递减型舒张早期杂音，心尖区可闻及AustinFlint杂音（相对MS→舒张中晚期隆隆杂音）。
风湿热对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要。
心包疾病
急性心包炎acutepericarditis
表现
胸痛（胸骨后或心前区）、心包摩擦音（纤维蛋白性）、心包积液（呼吸困难，心包叩击音，Ewart征——左肩胛下角出现肺实变体征，Rotch征——胸骨右缘3～6肋间出现实音）、心脏压塞（Kussmaul征——颈静脉怒张且吸气时尤为明显，动脉压下降，奇脉——平静吸气时脉搏显著减弱或消失，Beck三联征）。
分型
病*性（纤维蛋白性，心包摩擦音）
结核性（心包积液多）
心包肿瘤（急性心脏压塞）
化脓性（急性，易发展成缩窄性）
缩窄性心包炎constrictivepericarditis
结核病因最常见。Kussmaul征、奇脉、心包叩击音。X线心包钙化、心影三角形。
本章重点
掌握不同病因类型的心包炎的特点（相对比较重要），以及心包炎的临床表现和辅助检查（超声心动图、X线、心电图）。
感染性心内膜炎
表现
发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、Janeway结节（无痛性小结节或斑点状出血，位于手掌足底）、Osler结节（小而柔软的皮下结节，位于指趾的肉质部位）、Roth斑（视网膜椭圆形*斑出血，中央苍白）、脾大、贫血、血培养阳性。
并发症
心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤。
心源性休克
病因
原发AMI。泵衰竭。
表现
低血压（收缩压80mmHg，持续30min），外周灌注不足（冷汗、发绀、尿量减少、脉搏细速，神志异常），PCWP18mmHg，CI1.8L/min/m2。
治疗
一般治疗（吸氧、止痛、监护），补液，纠正酸碱和电解质紊乱，治疗原发AMI，治疗并发症。
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