Lambda（λ波）样ST段抬高也被称为“鲨鱼鳍”征是ST段抬高型心肌梗死的特殊心电图表现，即QRS波群、ST段和T波融合，呈现复合波形态。既往研究显示，该特殊心电图表现与缺血面积大、室性心律失常和心源性休克相关，提示预后差。
除了在缺血性疾病中出现λ波，在一些非缺血性疾病如Brugada综合征或Tako-Tsubo心肌病（应激性心肌病）中也存在此类表现。近期，一项发表于EuropeanHeartJournal-CaseReports的病例报告了一例罕见的心电图表现为“鲨鱼鳍”征的应激性心肌病。
病例介绍
患者女性，51岁，主因四肢抽搐1小时就诊于急诊科。静注20mg地西泮后患者症状部分恢复，生命体征及体格检查均正常。
既往史包括高血压、糖尿病、人格障碍和酗酒史。实验室检查见（表1），药物和酒精检测为阴性。
表1
全身CT扫描未发现骨折及颅内出血，但存在宫腔异物引起的子宫积脓（图1）。脑电图监测观察到位于大脑左额顶叶的异常放电灶导致癫痫活动，输注左乙拉西坦和丙戊酸钠未能有效控制发作，在连续给予丙泊酚和苯妥英钠（mg/24h）后发作中止。行气管插管后收入ICU治疗。
图1
患者接受了内窥镜下宫腔异物取出术，并使用克林霉素和庆大霉素治疗子宫积脓。ICU住院5天后出现血压降低，实验室指标和血流动力学指标随血压下降逐渐恶化，提示脓*性休克，予抗生素以及去甲肾上腺素（1mg/kg/min）和肾上腺素（1mg/kg/min）输注升压治疗。12小时后患者突发持续性室性心动过速，予胺碘酮mg治疗后室速终止，但随后立即复发，并表现为无脉电活动。直流电复律后转复窦性心律，无心电图异常。
大约5小时后，心电图再次（ECG）突发改变，显示广泛ST段抬高，呈现“鲨鱼鳍”征的三角形图案，未见ST段压低（图2）。入院时基线心电图情况见（图3）。
图2
图3
超声心动图示左心室功能严重减退（EF约30%），心尖及周围运动减低，呈气球样扩张，右室及瓣膜功能正常。
进一步完善冠状动脉造影示冠脉血管基本正常，仅有左前降支中段轻度狭窄，肌钙蛋白轻度升高，但无动态演变，与缺血表现不符（第一次测定：0.07ng/mL，6h0.07ng/mL，12h0.05ng/mL），提示应激性心肌病。
治疗上再次用左乙拉西坦替代苯妥英钠，单用阿司匹林进行抗血小板治疗，在血流动力学稳定后，开始使用β受体阻滞剂，并重新使用雷米普利降压。
在随后的几天里，心电图显示ST段抬高逐渐消退，左心室功能恢复（图4A-C）。
图4A-C
25天后出院时患者的超声心动图显示左室功能完全恢复（EF=60%），运动正常，无瓣膜功能障碍。出院时维持阿司匹林、雷米普利和β受体阻滞剂的治疗。在6个月的随访中，患者未再有癫痫症状发作，没有出现不良心血管事件。
讨论
本病例为一罕见的应激性心肌病病例，表现为心电图“鲨鱼鳍”征或三角形ST段抬高。在继往研究中，约56%的应激性心肌病病例存在ST段抬高，但其抬高幅度通常低于STEMI。迄今为止，以λ波型ST段抬高为表现的应激性心肌病病例很少报道。
血管痉挛，局部间歇性微血管收缩和儿茶酚胺引起的心肌代谢需求增加是导致患者弥漫性缺血的原因。此外，收缩期室壁张力，特别是位于心尖部的张力，可以影响动作电位，导致类似Brugada综合征的下斜型ST段改变，出现类似缺血表现的“鲨鱼鳍”征。然而，无论是缺血性还是非缺血性原因，这种特殊的心电图模式都表示较差的预后。
在一项更大规模的研究中，Tarantino等人招募了名应激性心肌病患者，其中5名患者出现λ波表现，其中80%与心功能不全、住院并发症和长期不良事件有关。
在美国的一项队列研究中，应激性心肌病与几种急性神经系统疾病有关，最常见的是蛛网膜下腔出血、癫痫持续状态和癫痫发作。本例患者中出现了类似的脑心相互作用，即反复癫痫发作导致了应激性心肌病和“鲨鱼鳍”征的出现。
脓*症、大剂量儿茶酚胺和苯妥英钠的心脏*性也可能共同参与了应激性心肌病的发病，进一步导致了该罕见病例的发生。有研究者报道了静脉注射苯妥英钠过量可导致严重心脏不良反应，包括心律失常、传导阻滞、心脏停搏和低血压，这是由于钠通道阻滞、心肌收缩能力受损、外周血管阻力降低和心脏传导抑制所致。因此在本例患者中，苯妥英钠与钠通道的相互作用也可能导致应激性心肌病出现Brugada样的下斜型ST段抬高。
关于药物治疗，目前治疗应激性心肌病最佳策略的证据仍然有限。根据儿茶酚胺的病理生理作用，β受体阻滞剂是急性期主要的治疗选择之一。如患者存在冠状动脉粥样硬化的病史，倾向于长期使用β受体阻滞剂与阿司匹林联合维持治疗。在本例患者中，ACEI在出院时被重新使用，出要是考虑到该类药物在左心室重塑和预后方面的潜在益处。应激性心肌病仍然是一个有争议的急性冠脉综合征类别，病因复杂，临床表现不一，以及多种并发症对诊断和药物治疗提出了挑战。
结论
Tako-Tsubo综合征（应激性心肌病）是一种异质性临床疾病，取决于多种不同的诱因。该例患者同时存在多个应激源，共同参与了应激性心肌病的发病，并且“鲨鱼鳍”征心电图也极为罕见，这与患者的预后不良有关。该应激性心肌病病例中因癫痫状态、脓*症和苯妥英钠治疗而出现三角形ST段抬高，对进一步研究应激性心肌病很有价值。
参考文献
A‘shark’-maskedelectrocardiogram:casereportofaTako-Tsubosyndrome.EuropeanHeartJournal-CaseReportsCASEREPORT.doi:10./ehjcr/ytab.
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