以免疫检查点抑制剂（ICI）为代表的免疫治疗近年来发展迅速，现已逐步改写了肺癌的系统治疗格局。凭借疗效及安全性的双重优势、民族新药的更高可及性，替雷利珠单抗现已获国家食品药品监督管理局（NMPA）批准用于晚期肺鳞癌的一线治疗，填补了我国晚期肺鳞癌的免疫治疗空白。本期将分享2例肺鳞癌病例，替雷利珠单抗在治疗中展现出了良好的缩瘤优势，为患者带来了优秀的生存获益。
（病例一分享与点评专家：董玉梅教授；病例二分享与点评专家：杨庆伟教授）
病例一董玉梅教授
硕士研究生
医院放疗科主治医师
中国肿瘤防治联盟甘肃省联盟中西医结合肺癌防治联盟常务委员
甘肃省抗癌协会肿瘤转移委员会委员
甘肃省中西医结合学会肿瘤放射治疗专业委员会委员
从事胸部肿瘤（乳腺癌、肺癌、食管癌及纵隔恶性肿瘤等胸部肿瘤）的放射治疗及综合治疗工作；年曾在兰大一院血液科进修一年；年在上海交通医院放疗科进修学习半年；第一完成省级课题1项，发表国内核心论文10余篇。
病例一基本信息一般资料：患者男性，67岁，于年9月23日就诊。
主诉：确诊右肺鳞癌1月余，1周期化疗后20天。
现病史：患者1月余前于外院确诊为右肺鳞癌，并于年9月4日接受1周期GP方案化疗，具体为吉西他滨1.5gd1、8+顺铂35mgd1-3。现为进一步诊治入院。
既往史、个人史及家族史：吸烟史30年，20支/日；余无特殊。
体格检查：ECOGPS评分1分。右肺下野呼吸音低，余未见明显阳性体征。
胸部CT（年8月14日）：如图1-1所示，右肺下叶占位性病变。
图1-1：治疗基线期（年8月14日）胸部CT
支气管镜（年8月19日）：右主、右中下叶支气管腔粘膜明显肿胀、增生、糜烂，呈铺路石改变，表面被覆白色脓苔样坏死物，右下叶背支气管腔闭塞，粘膜凹凸不平。于右下叶与背支分嵴粘膜病变处活检、刷片。
气管镜诊断：支气管粘膜病变，性质待定（右主、右中下叶）；化脓性炎症改变，支气管肺泡灌洗术。
活检病理（年8月21日）：（右下叶）鳞状细胞癌，如图1-2所示。医院会诊结果：（右下叶）鳞状细胞癌。
图1-2：治疗基线期（年8月21日）病理所见
头部MR（年8月）：未见明显转移性病变。
腹部彩超及颈部浅表淋巴结彩超（年9月23日）：未见明显转移性病变。
肿瘤标记物：CEA4.50ng/ml（↑），CA、CYFRA21-13.15ng/ml及NSE未见升高。
诊断：右肺鳞癌（cT2N2M0ⅢA期，ECOGPS评分1分），多发肝囊肿。
病例一诊治经过第一阶段：化疗
治疗方案：因患者及家属拒绝手术治疗，结合患者已于外院完成1周期GP方案化疗，故延用该方案，具体用法为吉西他滨mg/m2d1、d8+顺铂75mg/m2，d1-3，共4周期（包括外院的1周期化疗）。
影像学及疗效评价：2周期后（年10月14日）胸部CT复查病灶较前缩小，疗效评价为PR；4周期后（年11月26日）病灶几乎不可见，疗效评价为CR，胸部CT动态变化如图1-3所示。
图1-3：从左至右分别为治疗前、2周期及4周期治疗后胸部CT对比
第二阶段：放疗、化疗及抗血管生成联合治疗
治疗方案：患者自年12月3日至年1月9日期间接受局部放疗（GTV右肺原发病灶，GTVnd4R、7区转移淋巴结；GTV及GTVndDT：61.6Gy/2.2Gy/28f；CTV及PTVDT50.4Gy/1.8Gy/28f），同步周疗：顺铂25mg/m2/周，期间患者于年12月3日开始应用重组人血管内皮抑制素7.5mg/m2/24h×h（5天），持续泵注；并于年2月26日开始接受第5周期GP方案化疗。
影像学及疗效评价：患者放疗后先后于放疗期间（年12月30日）及放疗后（年2月24日）复查胸部CT，如图1-4所示，可见病灶较前无明显变化，疗效评价为CR。
图1-4：从左至右分别为放疗前、放疗期间及放疗后胸部CT对比
PET-CT（年3月19日）：右肺下叶鳞癌放化疗后，如图1-5所示：①右肺下叶背段支气管腔明显狭窄，但未闭塞，管腔周围少许片絮状密度增高影，代谢轻度增高，肿瘤活性少量残留与轻度阻塞性炎，较年8月14日胸部CT明显改善；②胸骨、胸3-8椎体及同层面部分肋骨放化疗后改变；视野内中轴骨及四肢长骨弥漫性代谢增高，但右侧肱骨近端代谢呈小结节样，多考虑化疗后反应性改变；③双颈I-II区、双肺门及纵隔高密度小淋巴结，考虑陈旧性淋巴结；余无转移征象。
图1-5：PET-CT肺原发病灶
第三阶段：免疫治疗
治疗方案：患者自年3月19日起开始接受免疫单药维持治疗至今，具体方案为替雷利珠单抗mgd1，Q3W，现已完成17周期治疗。
影像学及疗效评价：免疫单药维持治疗期间，定期进行胸部CT复查，CT动态变化如图1-6所示，右肺下叶可见絮状影，边界清晰，密度不均匀，边缘毛糙，邻近胸膜牵拉，疗效持续保持CR。
图1-6：左右分别为系统治疗前后胸部CT对比
安全性评价：患者免疫单药维持治疗期间，曾先后出现甲状腺功能亢进（年9月1日）及甲状腺功能减低（年10月20日），后者进展趋势，但甲减期间ECG、心肌酶谱及BNP未见明显异常，专科会诊后建议行优甲乐治疗，甲功动态变化如图1-7所示。
图1-7：免疫治疗期间甲状腺功能动态变化
病例一总结本例患者老年男性，有多年大量吸烟史，结合症状、体征及辅助检查结果，确诊为右肺鳞癌（cT2N2M0ⅢA期），因患者及家属拒绝予患者行手术治疗，故予患者一线行GP方案化疗及放疗，患者在4周期化疗后（包括外院化疗1周期）达疗效CR，继续予患者放疗、GP方案化疗1周期及抗血管生成治疗以稳固疗效，并在此后调整为替雷利珠单抗单药维持治疗，患者现已完成17周期的免疫单药维持治疗，定期复查，仍保持CR疗效。免疫单药治疗期间，曾出现甲状腺功能异常，但不能完全肯定与应用免疫治疗药物有关，且经对症治疗后，甲状腺功能可维持在正常范围，且暂未出现甲状腺相关心肌损害表现；余未出现明显不良反应。自患病以来，无进展生存已达到20个月，目前仍继续免疫单药维持治疗及密切随访中。治疗经过及疗效评价如表1所示，CEA动态变化如图1-8所示。
表1：治疗经过及疗效评价
图1-8：治疗全程CEA动态变化
病例一专家点评作为传统的肿瘤治疗手段，放疗和化疗的结合提高了对局部肿瘤的控制，并为患者带来了生存获益的改善，是多年来一直延用至今的Ⅲ期肺鳞癌的标准治疗方案，但放化疗联合所带来的生存获益仍有提升空间。
近年来，以ICI为主的免疫治疗的出现为晚期肺鳞癌患者的治疗带来了突破性进展，KEYNOTE-研究[1]作为晚期一线肺鳞癌免疫联合治疗的首次探索，获得了令人欣慰的成功，也将肺鳞癌免疫治疗推向新的高潮。ICI通过逆转肿瘤微环境的免疫抑制效应，发挥抗肿瘤作用。免疫治疗与放疗、化疗等其他治疗方式的联合治疗模式也逐渐成为临床研究热点，更是为患者带来了生机与希望。
在此背景下，针对不可手术Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC，包括鳞状及非鳞状NSCLC）的PACIFIC研究[2]喜获成功，经典的“PACIFIC模式”——标准同步放化疗后联合ICI免疫巩固治疗模式由此建立，以局部治疗起始、续接系统治疗巩固，使得患者的无进展生存时间（PFS）和总生存期（OS）都获得了显著提高，甚至使更多NSCLC患者实现了肿瘤治愈。
本病例中肺鳞癌患者的治疗经过正是肿瘤治疗发展为患者带来长期和优质生存的真实力证。患者初诊时处于肺鳞癌Ⅲa期，患者及家属拒绝手术治疗。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南》[3]，根治性同步放化疗作为Ⅰ级治疗推荐。考虑到患者虽已年近古稀，但既往身体状态较好，为了在治疗初期就为患者带来更好的疗效，不给肿瘤细胞无卷土重来的机会，与患者及家属充分沟通后，我们为患者选择了PACIFIC治疗模式，即先应用GP方案化疗联合放疗，在患者取得疗效CR后，予患者改为免疫单药维持治疗，巩固疗效。
本例患者应用的免疫治疗药物，是百济神州自主研发的替雷利珠单抗，其在晚期肺鳞癌的Ⅲ期临床研究（RATIONALE研究）[4]中初战告捷，以优秀的临床数据获得了肿瘤学界的广泛