TUhjnbcbe - 2021/6/15 11:27:00
麻醉操作相关不良事件麻醉涉及许多操作，麻醉医师不仅要掌握操作技术的要领，更要知晓相关操作的并发症，熟练掌握怎样预防和处理。气管插管、支气管插管、喉罩置入相关不良事件在围术期始终保持呼吸通畅是每一个麻醉医生必须掌握的重点技能，其中最重要者莫过于气管插管技术。但气管插管技术操作也可以引起危象和并发症，特别是在困难插管患者中更是如此。研究发现，气管插管危象和并发症的发生与患者的年龄、性别、头面和口腔的解剖学特点以及操作者的技术水平和处理措施有关。（一）气管插管即刻不良事件1．牙齿脱落（1）原因：①喉镜显露声门，上提喉镜不当，以上门齿为杠杆支点，用力向后旋压；②患者本身有牙齿及牙周疾病；③张口困难、小嘴畸形。（2）处理：及时找到脱落牙齿或残牙，消*局部创面和止血，保护好牙根。脱落牙齿置于生理盐水中保存，术后请口腔科医师会诊处理。如果未能找到脱落牙齿或残牙，应行胸腹部X线检查，排除脱落牙齿调入气管或食管。2．高血压及心律失常（1）原因：在成人，置入喉镜、气管插管或套囊充气均可能并发一过性血压升高常伴窦性心动过速，主要为多突触反射引起。在儿童可发生心动过缓，应警惕是否存在缺氧。（2）处理：①预防性应用阿片类药物或利多卡因静脉注射，采用较深的麻醉诱导；②选择性应用血管活性药物和/或抗心律失常药物如艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等。3．颅内压增高（1）原因：对于眼部外伤、颅内压增高（如外伤、占位病变）和颅内血管病变患者，应警惕喉镜置入和气管插管操作引起的颅内压增高，甚至诱发脑疝。（2）处理：建议预防性静脉注射利多卡因1mg/kg，并适当过度通气。4．气管导管误入食管和食管损伤（1）原因：①气管导管滑入食管；气管插管误入食管，在肥胖患者尤其应该提高警惕；②经鼻气管插管时可致食管穿孔，好发于环咽肌上方的食管后壁，若并发细菌感染可致弥散性蜂窝织炎，甚至发展为致命性呼吸窘迫、气胸，死亡率超过50%。（2）处理：对于气管导管误入食管，重点在于确认导管位置。如直视下导管通过声门、纤维支气管镜定位和监测插呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉期间，常规监测PETCO2，当患者头部位置改变后CO2波形突然消失，应及时排除导管脱出。对于食管损伤，早期诊断及处理均十分重要。5．导管过深（1）原因：导管插入过深或头部位置改变，导致导管进入一侧支气管，可并发低氧血症、肺不张、支气管痉挛等。（2）处理：插管成功后和头部体位改变后，均应及时确认导管前端位置，需要时应对导管深度进行调整。6．气道损伤（1）原因：主要见于导管过粗、套囊内压过高或充气时间过长，可损伤会厌、声带和气管黏膜，严重时可导致气管穿孔。（2）处理：选择合适大小的气管导管，轻柔操作，避免套囊充气过多和过久。对于发生损伤，应检查损伤部位，并更换较细的导管，必要时气管造口。7．下颌关节脱位（1）原因：全麻诱导插管时，患者下颌关节囊松弛，插管动作粗暴导致。（2）处理：手法复位。（二）留置导管期间不良事件1．气管导管梗阻（1）原因：①气管导管前端斜口被阻塞，如气道占位病变压迫、气管周围组织牵拉或严重脊柱弯曲畸形使气管变形和移位；②血块、痰栓附着与气管导管内壁。（2）处理：可用吸痰管插入试探梗阻部位或套囊放气、移动导管位置等处理。2．呛咳（bucking）（1）原因：全身麻醉过浅或导管触及气管隆嵴部等可在气管插入声门和气管期间以及留置气管导管期间表现呛咳反应，轻微的呛咳只引起短暂的血压和心动过速，剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛。（2）处理：足量的肌松药和静脉注射利多卡因1mg/kg均可防治呛咳动作。3．支气管痉挛（1）原因：多见于气道高反应性患者，气管导管刺激气道引起反射性支气管痉挛。（2）处理：①预防性给予利多卡因、阿片类药物、类固醇、抗胆碱药物，或吸入β-受体激动剂；②插管后，加深麻醉并辅以静脉或吸入β-受体激动剂有助于治疗支气管痉挛，需要时给予氨茶碱。（三）拔管和拔管后不良事件1．喉痉挛（1）原因：可见于浅麻醉下拔管操作或拔管后喉痉挛窒息。（2）处理：①建议对于因喉痉挛拔管困难者，给予适量镇静或镇痛药加深麻醉，充分给氧后拔管，需要时给予短效肌松剂后拔管；②对于拔管后窒息，应立即无创开放气道，面罩加压给氧。2．误吸胃内容物或异物阻塞（1）原因：①饱胃或肠梗阻患者拔管时易于呕吐误吸；②口腔颌面外科手术遗留与咽喉部的血块或纱布可能会堵塞声门。（2）处理：①对于易于呕吐误吸患者，最好待患者完全清醒后拔管，对于拔管前已有呕吐者，应事先充分清理气道异物再考虑拔管。②对于易于发生气道梗阻者，可于拔管前准备再次插管。3．拔管后气道塌陷（1）原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿瘤压迫气管过久导致气管软化。（2）处理：对于疑似气管软化的患者，拔管时应预置引导管，以便于拔管后窒息时重新引导插管或气管造口。4．咽喉部肿痛（1）原因：①气管导管套囊较长，与气管壁的接触面积大，造成黏膜损伤、充血、水肿；②拔管前后过分积极的吸引；③使用利多卡因药膏（喉炎）;④使用琥珀胆碱（咽炎）。（2）处理：①避免利多卡因水溶胶喷喉；②需要时给予局部雾化治疗。5．喉水肿或声门下水肿（1）原因：多见于小儿，主要为气管导管外径较粗、操作粗暴、颈部过度活动、导管留置期间呛咳、术前存在上呼吸道感染及导管未充分润滑。主要表现为吸气性呼吸困难并产生喘鸣。（2）处理：①给予镇静药物，消除患者紧张、焦虑和烦躁情绪，降低机体耗氧量，同时吸入加温加湿氧气，静脉注射地塞米松0.5mg/kg（≤10mg）;②雾化吸入治疗；③如果梗阻严重并持续存在，应重新插管或气管造口。6．声嘶（1）原因：①声带麻痹：手术损伤喉返神经或导管套囊压迫所致；②杓状软骨脱位：喉镜置入过深时上提喉镜。（2）处理：①声带麻痹一般于术后8周内可恢复或为对侧声带代偿；②杓状软骨脱位应及早行脱臼整复，或行环杓关节固定。7．其他包括声带溃疡或肉芽肿（可致持续声嘶）、喉或气道狭窄、上颌窦炎（经鼻插管后）。（四）喉罩通气相关不良事件1．位置不当（1）原因：①喉罩大小不合适、气囊内气体围被抽尽、喉罩未被充分润滑；②操作手法不当，经验不足。（2）处理：立即拔出喉罩，选择合适的喉罩规范操作重新置入。2．反流误吸（1）原因：①食管开口位于食管内；②术中患者体位变动，喉罩移位，导致食管与喉罩部分开放相通。（2）处理：①肌松完善，喉罩低压充气，低通气压，压迫环状软骨；②经常检查通气密闭性。3．气道梗阻（1）原因：①喉罩位置不当、过度充气、折叠旋转或打折；②会厌下垂遮盖声门；③异物堵塞；④喉痉挛、声门闭合等。（2）处理：①及时调整喉罩位置或重新置入或改用其他通气方法；②充分给氧，加深麻醉；③避免喉罩过度充气。4．意外移位（1）原因：①患者头部位置改变；②喉罩型号不合适、固定不牢或过度充气。（2）处理：①重新调整位置或重新插入，重新固定；②改用其他通气方式。5．喉罩套囊周围漏气（1）原因：①喉罩型号、位置、充气不当；②正压通气压力过高、麻醉减浅呼吸对抗。（2）处理：①选用合适型号的喉罩，规范操作，适当充气，妥善固定；②加深麻醉，确保肌松。6．通气不足和低氧血症（1）原因：①喉罩移位、喉罩周围漏气；②不完全气道梗阻。（2）处理：①加强呼吸管理及监测；②及时调整喉罩位置或重新置入。7．气道损伤（1）原因：①喉罩大小不合适，操作者经验不足，喉罩置入损伤；②喉罩过度充气或咽喉部黏膜持续受压。（2）处理：选择合适的型号，采用防止漏气的最小充气量。8．胃胀气（1）原因：①喉罩位置不当；②麻醉过浅，声门闭合，正压气流进入胃内。（2）处理：①选用合适的型号，放置适当的位置，牢固固定；②避免麻醉过浅；③若胀气明显，应留置胃管排气、引流。（摘自麻醉质量控制与管理）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇