引言
据悉，美国血管外科协会将于近期更新有关颈动脉狭窄的干预指南（前一版本是年SVS指南[1]。自20世纪中期Debakey医生创立颈动脉内膜剥脱术以来，得益于以CEA和CAS技术为代表的颈动脉狭窄干预技术以及相关药物治疗的进步，欧美发达国家缺血性脑卒中的发病率得到了有效控制。颈动脉狭窄的最佳治疗方式一直由坚实的临床研究证据[2-5]所推动，有人曾说CEA手术可能是有史以来最佳的循证医学典范，历经半个多世纪至今仍为症状性严重颈动脉狭窄治疗的金标准。本次新版指南是近10年来美国SVS的首次更新，也是继年欧洲ESVS[6]公布其指南后又一焦点事件。在临近公布前，不妨让我们先来回顾一下，目前欧美各大权威指南[7,8]对颈动脉狭窄疾病治疗推荐的比较。一、指南基本信息
指南及发布时间
发布协会
出版杂志
ESVS
EuropeanSocietyforVascularSurgery
EurJVascEndovascSurg
SVS（update）-
SocietyforVascularSurgery
JOURNALOFVASCULARSURGERY
ECVD-
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR
/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
JournaloftheAmericanCollegeofCardiology
ESVS-
EuropeanSocietyforVascularSurgery
EurJVascEndovascSurg
二、各指南手术指征差异
指南
手术指征
ESVS-
CEA
手术相关风险低于3%，75岁以下无症状且狭窄率为70-99%的男性[A]；无症状女性中年轻、健康者[A]
CAS
对侧喉神经麻痹、既往根治性颈淋巴结剥离、颈部放疗、既往有颈动脉粥样硬化(再狭窄)、颈动脉病变高分叉或颅内延伸，围介入期卒中或死亡率高于颈动脉粥样硬化可接受的发生率[C]
有记录的围手术期卒中和死亡率较低的高容量中心里有广泛主动脉和主动脉上血管斑块、钙化和迂曲的患者[C]
SVS（update）-
CEA
对于70岁以上、长（15毫米）病灶、闭塞前狭窄或富含脂质的斑块，颈部未接受放射治疗的患者ClassIA
预期寿命为3-5年，且围手术期中风/死亡率≤3%，狭窄度≥60%的无症状患者ClassIA
CEA“高风险”的无症状患者仅在有证据表明围手术期发病率和死亡率3%时ClassIB
对抗血小板治疗无反应的反复(渐强)TIA的患者应考虑紧急CEAClassIC
CAS
狭窄≥50%的症状性患者，有气管造口，局部组织形成瘢痕和纤维化，既往颅神经损伤，以及病变延伸至锁骨近端或C2椎体的情况ClassIIB
狭窄≥50%的症状性患者，合并严重无法治愈的冠心病、充血性心力衰竭或COPDClassIIC
ECVD-
CEA
围手术期卒中、心肌梗死和死亡的风险较低，颈内动脉狭窄超过70%的无症状患者ClassIIaA
当老年患者有血运重建指征时，特别是当动脉病理解剖不利于血管内介入治疗时ClassIIaB
CAS
当颈部解剖结构不利于动脉手术的患者有血运重建指征时ClassIIaB
ESVS-
CEA
在围手术期卒中/死亡率3%且预期寿命超过5年的前提下，对于无症状60-99%狭窄的“平均手术风险”患者，如果存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征ClassIIaB；CAS可作为替代方法ClassIIbB
既往6个月内出现症状且年龄70岁且狭窄50-99%的患者ClassIA
对于近期有症状且狭窄50%的患者，如果他们在接受最佳药物治疗并经过多学科团队审查后仍出现症状，可考虑进行CEA或CASClassIIbC
狭窄程度达50-99%的患者出现卒中进展或渐强的TIA，应考虑CEA，最好24小时ClassIIaC
对于无症状的颈动脉狭窄患者，不推荐在非心脏、非血管外科手术前进行预防性CEA和CASClassIIIB
对于慢性颈内动脉接近闭塞的有症状患者，不推荐进行CEA或CAS，除非与复发性同侧症状相关并在多学科团队审查下进行ClassIIIC
CAS
在记录的手术死亡率/中风率6%的前提下
既往6个月内出现颈动脉区症状且年龄70岁的患者有血运重建指征ClassIIbA
对于多学科团队认为具有50-99%狭窄和解剖和/或医学合并症的近期有症状的”CEA高危“患者ClassIIaB
三、指南变动
指南
无症状颈动脉狭窄手术指征
他汀类用药
ESVS-
如果与手术相关的风险低于3%，则可推荐CEA用于75岁以下无症状且狭窄率为70-99%的男性[A]。无症状女性从CEA中获益明显少于男性。因此，CEA应仅在年轻、健康的女性中考虑[A]建议仅在有记录的围手术期卒中和死亡率较低的高容量中心或在进行良好的临床试验中为无症状患者提供CAS如果围手术期并发症发生率3%，则不应向无症状的“高危”患者提供CAS[C]CEA之前、期间和之后应给予他汀类药物及阿司匹林（75-mgqd）[A]ESVS-
在围手术期卒中/死亡率3%且患者的预期寿命超过5年的前提下，对于无症状60-99%狭窄的“平均手术风险”患者，如果存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征，则应考虑进行CEA，ClassIIaB；CAS可作为替代方法ClassIIbB在程序风险3%和患者的生命预期超过5年的前提下，对于被多学科团队认为“手术高风险”且无症状60-99%狭窄且存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征的无症状患者，可考虑行CASClassIIbB不推荐对无症状的颈内动脉孤立盘曲/扭结进行手术干预ClassIIICCEA患者无症状70-99%再狭窄，经多学科团队审查后可考虑再次介入治疗ClassIIbB不推荐无症状患者进行开放性或血管内介入治疗近端颈总动脉狭窄/闭塞ClassIIIC对于无症状的颈动脉狭窄患者，不推荐在非心脏、非血管外科手术前进行预防性CEA和CASClassIIIB推荐他汀类药物治疗症状性、无症状颈动脉疾病患者的卒中、心肌梗死和其他心血管事件的长期预防[ClassIA]建议在CEA或CAS术前、期间及之后长期应用他汀类药物[ClassIB]对于无症状的50-99%颈动脉狭窄患者，只要可能，不应在主要非血管外科手术前停止他汀类药物[ClassIIIB]四、指南对比
指南
ESVS-
ECVD-
CAS推荐
围手术期卒中/死亡率3%且患者的预期寿命超过5年的前提下，对于60-99%的无症状患者，存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征，CAS作为CEA的替代ClassIIbB对于CEA手术高危的无症状患者ClassIIbB无创检查显示狭窄度＞70%或DSA示狭窄度＞50%且预计围术期卒中和死亡率＜6%的症状性患者，当腔内介入相关风险≤平均水平时，CAS可作为CEA的替代ClassIB；颈部解剖不利CEA的患者ClassIIaB最佳药物治疗
糖尿病患者血压控制目标/85mmHgClassIB
出现症状后早期应注意在颈动脉内膜切除术或支架置入术前立即显著降低血压，但应治疗未控制的高血压（/90mmHg）ClassIIaC
LDL＜mg/dLClassI，LevelA；发生缺血性卒中或伴有糖尿病患者，则LDL接近或小于70mg/dL；单用他汀类药物未达到控制目标，可加用另一种类降LDL药物；若他汀类药物无效，可使用胆汁酸螯合剂和/或烟酸ClassIIaB有抗凝指征患者，可给予维生素K拮抗剂，2.0≤INR≤3.0ClassIIC发生TIA或急性缺血性卒中，不推荐使用普通肝素或低分子肝素类药物进行全强度胃肠外抗凝不推荐在卒中或TIA后3个月内将氯吡格雷与阿司匹林联合给药ClassIIIBCAS围术期用药
阿司匹林（75-qd）和氯吡格雷（75mgqd）的双联抗血小板治疗，至少术后维持4周，然后最佳的长期二级预防性抗血小板治疗。氯吡格雷应在支架植入前至少3天开始使用，或在紧急情况下作为单次mg负荷剂量开始使用ClassIB术前和术后30天，推荐使用阿司匹林（81-mgqd）联合氯吡格雷（75mgqd），氯吡格雷不耐受者可用噻氯匹定（mgbid）替代ClassICCEA围术期用药
围术期及术后长期服用低剂量阿司匹林（75-mgqd）
术前及术后无限期应用阿司匹林（81-mgqd）ClassIA术后第一个月后应用阿司匹林（75-mgqd）或氯吡格雷（75mgqd）或联合应用低剂量阿司匹林与缓释双嘧达莫（25mg和mgbid）ClassIBESVS-管理策略流程图
注：BMT：最佳药物治疗
短评
我们为什么要