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全科医疗重要知识点(选自《乡村超级宝典》)
考点一、发热
(一)发热的概念
发热是指人的体温超过正常范围，腋表为36~37℃?口表为36.3~37.2℃，肛表为36.5~37.7℃，正常人24小时内波动不超过1℃。
(二)发热常见病因和热度
1.根据是否有感染发热的病因常分为感染性和非感染性两大类，而以感染性更常见。
2.分度
(1)低热:37.3~38℃。
(2)中度热:38~39℃。
(3)高热:39~41℃。
(4)超高热:41℃。
3.热型
(1)稽留热:持续在39~40℃以上达数天或数周?24小时内波动不超过1℃，常见于肺炎球菌肺炎和伤寒等。
(2)弛张热:体温常在39℃以上，24小时内波动达2℃以上?但最低体温仍高于正常水平，常见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等。
(3)间歇热:体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后又骤升?如此高热期与无热期反复交替发作，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
(4)波状热:体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次，常见于布鲁杆菌病。
(5)回归热:体温骤升达39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复发作，常见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。
(6)不规则热:发热无一定规律，常见于结核病、风湿热、支气管炎等。
(三)发热的处理原则
关键是针对原发病治疗，遇有下列情况应作紧急降温处理:①体温超过40℃;②高热伴惊厥或谵妄;③高热伴休克或心功能不全;④高温中暑;
紧急降温措施如下:
1.首选物理降温。
2.对超高热或高热伴惊厥、谵妄者?还可应用冬眠疗法(氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加入5%葡萄糖或生理盐水静脉滴注)。
考点二、皮疹
(一)概述
皮疹(皮肤损害或皮损)是指客观存在、可通过视诊或触诊检查出来的皮肤及黏膜的病变。
(二)临床特点
1.原发性皮疹
斑疹局限性皮肤颜色变化?既不高也不凹?直径1cm
丘疹局限、实质、隆起性损害?直径1cm
斑块丘疹扩大或融合而成?直径1cm
水疱高出皮面、内含液体?直径一般1cm?1cm者称为大疱
2.继发性皮疹
鳞屑即将脱落的角质层裂隙皮肤的线条状裂口
浸渍角质层含水量较多后出现变软、发白、起皱痂创面上渗液、脓液、血液、药物、上皮细胞等混合干涸而成的附着物
抓痕搔抓后点状或线状缺损苔藓样变皮肤局限性浸润肥厚?皮沟加深?皮嵴隆起，表面粗糙?似皮革样?边缘清楚，多伴剧痒
3续表
糜烂表皮或黏膜上皮的缺损萎缩退行性变引起的皮肤变薄
溃疡深达真皮、皮下组织的缺损瘢痕溃疡被新生结缔组织修复而形成的损害
(三)皮疹的处理
急性期糜烂渗出多?选用溶液湿敷
亚急性期有糜烂渗液少?有结痂?选用油剂、糊剂
慢性期角化过度、增厚?选用软膏、硬膏、乳剂
考点三、发绀
(一)概述
发绀是指由于血液中还原血红蛋白增多或异常血红蛋白衍生物增加使皮肤、黏膜呈青紫色，常发生在毛细血管丰富、皮肤较薄、色素较少的口唇、指端(甲床)等部位。
(二)常见病因和临床特点
1.血液中还原血红蛋白增多
中心型发绀周围型发绀混合型发绀
肺功能受损:见于COPD、重症哮喘
解剖分流:见于心力衰竭和先天性心脏病
淤血性:如右心衰、心包积液
缺血性:周围动脉粥样硬化狭窄见于心力衰竭
2.血液中存在异常血红蛋白衍生物
高铁血红蛋白血症:出现发绀，发病急、病情重，氧疗后发绀症状不减轻。
硫化血红蛋白血症:特点为发绀持续时间长，可达几个月或更长的时间。
(三)发绀的处理
1.关键是针对原发病治疗，维持生命体征稳定。
2.肺功能受损者休息，吸氧(二氧化碳潴留患者吸氧浓度不能太高)，哮喘患者予扩张支气管药物雾化及激素治疗，气胸患者可进行闭式引流，胸腔积液患者可进行胸腔穿刺引流胸腔积液。
3.周围型发绀者应局部保暖?避免应用缩血管药物?改善局部循环。
考点四、结膜充血
(一)概述
结膜充血一般为结膜疾病包括感染、外伤、异物、化学性烟雾、风、紫外线、长期局部用药或是比较表浅的刺激引起的。
(二)临床特点及意义
结膜充血睫状充血
部位愈近穹隆部愈明显愈近角巩膜缘愈明显
颜色鲜红色暗红色
结膜充血睫状充血
血管形态血管粗大，呈网状血管较细，呈放射状
移动性推动结膜时，血管随之移动推动结膜时，血管不动
性质提示表层结膜炎症提示深层组织炎症
疾病结膜炎角膜炎、葡萄膜炎、急性闭角型青光眼等
急性结膜炎最常见的体征:结膜充血，伴有结膜分泌物增多。
考点五、鼻出血
(一)概述
儿童和青少年的鼻出血部位多数在鼻中隔前下方的易出血区，中、老年者的鼻出血则发生在鼻腔后段。
(二)常见病因
局部病因:鼻外伤或医源性损伤、鼻腔及鼻窦炎症、肿瘤、鼻中隔疾病，鼻中隔偏曲鼻腔异物，鼻腔异物多为一侧鼻腔出血或血涕。
(三)鼻出血的处理
1.一般处理
(1)患者取坐位或半卧位，语言安慰患者，必要时给予镇静剂，并嘱患者勿将血液咽下，以免恶心呕吐。
(2)有休克症状的患者，则先按休克处理，选平卧低头位，及时吸氧，进行静脉输液，必要时输血。
2.局部处理 选用合适方法进行止血，简易止血法、烧灼法、填塞法。
3.全身处理 对于鼻腔、鼻窦有复杂病变或因全身疾病引起的鼻出血以及出血量较大者应视病情采取必要的全身治疗。
考点六、牙痛
(一)概述
引起牙痛常见的口腔疾病有:感染、磨损或磨耗、创伤等因素导致牙体硬组织不同程度缺损的疾病如龋病、牙外伤、牙齿磨损、牙髓疾病、根周病等，临床上以牙髓炎最为常见。
(二)临床特点与处理
1.龋病
浅龋牙釉质和根面牙骨质患者一般无明显自觉症状
中龋牙本质浅层遇到刺激有一过性敏感症状
深龋牙本质深层明显的刺激敏感症状?没有自发性疼痛
2.牙髓疾病牙髓炎最常见;①阵发性的自发性痛;②温度刺激引起或加重疼痛;③疼痛不能定位，有发散性痛(沿三叉神经分布区放散);④疼痛常在夜间发作或加重。
3.根尖周病 急性根尖周炎
初期木胀浮出感，自发性、持续性钝痛，疼痛明确，牙龈尚无明显异常
根尖脓肿阶段自发性、剧烈持续性跳痛，伸长感加重，牙龈潮红
骨膜下脓肿阶段疼痛达到最高峰，影响睡眠和进食，出现全身症状，牙龈红肿，颌面部可出现蜂窝织炎
4.牙周脓肿
急性牙周脓肿：在患牙的牙龈形成椭圆形或半球形的肿胀突起，牙龈发红、水肿、表面光亮，患牙搏动性疼痛，患牙有“浮起感”，叩痛、松动明显
慢性牙周脓肿：一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口，叩痛不明显，有时有咬合不适感。
考点七、吞咽困难
(一)概述
吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中因受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉，可伴有或不伴吞咽痛、胸骨后疼痛。
(二)常见病因和临床特点
1.常见病因
(1)机械性吞咽困难:腔内因素(食团过大或食管异物)，管腔狭窄(炎症、肿瘤)。
(2)动力性吞咽困难:吞咽启动困难，咽、食管横纹肌、平滑肌功能障碍等。
2.临床特点
口腔性：食物由口腔进入食管过程受阻?食物阻滞于口腔及咽喉脑血管病变、帕金森病、脊髓灰质炎
食管性：吞咽时食物阻滞于食管某一段?进食过程受阻
食管癌：进行性吞咽困难
反流性食管炎：反酸、烧心
贲门失弛缓症：进食时需大量饮水以助干食下咽
动力性：鼻腔反流伴呛咳、呼吸困难吞咽反射性动力障碍、延髓麻痹者
考点八、声音嘶哑
(一)概述
声音嘶哑简称声嘶，是喉部疾病最常见的症状，表示病变部位已影响到声带，根据病变的不同声音嘶哑的程度可有很大的不同，轻者为声音稍变粗，音调变低，重者声音明显嘶哑，甚至可完全失声。
(二)常见病因
支配声带运动的神经受损
喉返神经受损：最常见“反思”
迷走神经损伤：喉返神经是迷走神经的分支
喉上神经受损：声调变低
喉部本身的病变：先天性畸形、炎症性疾病、声带小结、声带息肉、肿瘤、外伤
其他：由于激素水平的变化导致在变声期、女性月经期及老年阶段出现不同程度的声音嘶哑
(三)临床特点和意义
喉返神经麻痹：单侧多见，表现为声音嘶哑，患侧声带不运动
急性喉炎：有全身症状?声音嘶哑?声带充血呈粉红色或红色，声带运动正常
慢性喉炎：声音嘶哑、喉部不适及喉部有黏痰?声带充血、边缘变钝?声带表面可见黏痰，声带运动正常
声带小结和声带息肉：双侧声带前、中1/3交界处有对称性结节状隆起?或者半透明、白色或粉红色的肿物，表面光滑
喉的良性肿瘤：喉乳头状瘤最常见，10岁以下儿童多见
喉癌：喉部癌变侵犯到声带时就出现声音嘶哑
考点九、咳嗽与咳痰
(一)概述
咳嗽是为清除气道内分泌物或异物的一种反射性或自主性呼气动作，借助咳嗽动作将气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液排出称咳痰。
(二)常见病因和临床特点
1.咳嗽的持续时间
急性咳嗽：3周上呼吸道感染、肺炎
亚急性咳嗽：3~8周原因较为复杂
慢性咳嗽：8周慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
2.咳嗽的特点
(1)咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物长期慢性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张
发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核夜间咳嗽左心衰竭、肺结核
(2)咳嗽的音色
声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经金属音咳嗽纵隔肿瘤、主动脉瘤
鸡鸣样咳嗽：百日咳、气管受压声音低微或无力严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱
3.伴随症状
伴发热：急性呼吸道感染、肺结核、胸膜炎
伴胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自发性气胸
伴呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、COPD、重症肺炎
伴咯血：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、二尖瓣狭窄
伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染
伴有哮鸣音：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘
伴有杵状指：支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌
4.咳痰的性质
白色泡沫黏液痰：支气管炎和支气管哮喘红色胶样痰肺炎克雷伯菌肺炎
*色脓样痰：化脓性感染果酱样痰肺吸虫病
粉红色泡沫痰：肺水肿大量稀薄痰肺泡细胞癌
铁锈色痰：大叶性肺炎大量脓性泡沫痰肺脓肿和支气管扩张
黑色或灰白色痰：煤尘肺和各种硅沉着病清水样痰伴有“粉皮”样囊壁肺包囊虫病
(三)处理原则
1.镇咳药:右美沙芬和可待因。
2.祛痰药:愈创甘油醚、氨溴索、雾化。
3.支气管舒张剂:沙丁胺醇和异丙托溴铵。
4.对症治疗:抗组胺药、质子泵抑制剂。
考点十、咯血
(一)概述
咯血是指血液从呼吸道中咳出或痰中带血。
(1)小量咯血:24小时内咯血量小于ml。
(2)中等量咯血:24小时内咯血量~ml。
(3)大咯血:24小时内咯血量超过ml，或一次咯血量~ml。
(二)常见病因和临床特点
成人患者常见病因包括上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、结核、肺炎，40岁以上的吸烟者出现咯血应考虑有无原发性肺癌的可能(转移性肿瘤一般较少出现咯血)，儿童常见病因包括下呼吸道感染、异物吸入等，大量咯血常见病因包括支气管肺癌、支气管扩张、肺结核和肺炎等。
1.咯血的病因按来源分为以下几种:
(1)恶性肿瘤(支气管来源、支气管转移性):盗汗、体重下降、有重度吸烟史。
(2)急性支气管炎:发热、咳痰或干咳。
(3)慢性支气管炎:既往有COPD或吸烟史。
(4)支气管扩张:既往有支气管扩张病史或反复肺部感染病史者出现慢性咳嗽和黏痰。
(5)肺脓肿:亚急性发热伴咳嗽、盗汗、畏食、体重下降。
(6)肺炎:发热、咳痰、呼吸困难和胸痛，呼吸音减弱或出现管状呼吸音及湿啰音，外周血白细胞计数升高。
(7)肺出血-肾炎综合征:疲劳、体重下降、经常血尿，有时伴水肿。
(8)肺栓塞:见于具有慢性血栓栓塞疾病的危险因素(如长期卧床)的患者，突发剧烈胸痛、呼吸急促和心动过速。
2.伴随症状
(1)皮肤黏膜出血:可见于血液病(如白血病、血小板减少性紫癜)、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热(肾综合征出血热)等。
(2)大量脓痰:常见于支气管扩张。
(3)呼吸困难:重症肺炎、肺结核、气管或支气管异物。
(4)伴有哮鸣音:气管与支气管异物，支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现局限性分布的哮鸣音。
(5)有杵状指(趾):常见于支气管扩张、支气管肺癌等。
3.咯血的颜色和性状
(1)鲜红色:多见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病。
(2)铁锈色:肺炎球菌所致大叶性肺炎的典型特点?也可见于肺吸虫病和肺泡出血。
(3)暗红色:可见于二尖瓣狭窄。
(4)黏稠暗红色血痰:可见于肺栓塞。
(5)粉红色泡沫痰:可见于肺水肿(急性左心衰竭)。
(6)红色胶样痰:见于支气管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。
(7)果酱样痰:肺吸虫病的典型表现之一。
(三)处理
大量咯血是急症，可威胁患者生命，需及时抢救，基层医疗机构初步治疗目标是预防血液吸入健侧肺导致窒息和预防持续出血导致的休克，具体措施包括:
(1)一般治疗:吸氧、监护、开通静脉通道。
(2)止血:可试用云南白药等口服止血药?有条件的可以用静脉止血药。
(3)体位:由于一般出血部位不明?宜采取坐位或半卧位，如为卧位则头偏向一侧，一旦出血部位明确(如单侧支气管扩张或肿瘤);可让患者保持患侧卧位?防止窒息。
(4)保持呼吸道通畅:如患者感胸闷、气短、喘憋，需帮助患者清除口鼻分泌物，保持室内空气流通?给予吸氧。
(5)严密观察病情:密切观察患者呼吸、脉搏、血压、心率等生命体征及咯血情况，防止休克的发生。
(6)慎重给予镇咳药:咳嗽剧烈可慎重适量使用，但禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道引起窒息。
(7)勿用力排便:防止用力大便而加重咯血。
(8)镇静:避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可予弱的镇静药如地西泮等。
(9)窒息患者的抢救:若发生窒息，立即体位引流，取头低足高位(可将床尾抬高45°左右)，或侧头拍背。
心搏骤停，应立即予以心肺复苏。
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