1、气道形态的判定：气道狭窄，肿瘤
2、组织活检（肺，黏膜，淋巴，胸膜，肿块）
3、镜下明显支气管结核，在抗结核治疗之前
4、重症肺炎了解气道情况（不一定需要、也不一定能灌洗）
支气管镜灌洗的技巧及注意事项1、设备及器械（1）纤维支气管镜选择儿童应选择合适尺寸的纤支镜
–纤支镜过粗时，可造成呼吸困难，有窒息的危险；–由于声门，气管内膜创伤，术后可发生水肿及喉痉挛–新生儿通常采用最小直径为2.8mm左右带吸引孔的FFB–根据灌洗支气管的大小选择气管插管病人可利用Y型连接器一边辅助通气治疗，一边经气管插管插入FFB进行
（2）其他设备及器械
无菌的，37℃0.9%氯化钠溶液50-ml；
20-50ml注射器；
负压吸引器；
硅质灌洗液收集瓶；
特殊培养瓶，NGS瓶特别是做RNA；
冰箱，用于临时存放灌洗液；含冰块的保温瓶，用以转运灌洗液。
2、操作方法及注意事项
镇静，局麻或全麻
弥散性病变多选用右中叶和左舌叶
局灶性病变在病灶处留取灌洗液。支气管镜应该嵌顿在肺炎相应病变部位的段支气管进行灌洗（由影像或支气管镜检查过程中观察到的病变部位）
液体为37℃生理盐水1ml/kg/次，≤20ml/次，总量≤5~10ml/kg，反复3~4次
首次灌洗液多用于病原检查，第2~3次灌洗液用于细胞学等其他检查，吸引器压力mmHg，回收率通常应≥40%
尽可能避免上气道污染；应在常规呼吸内镜检查后、其他操作前如活检刷检前进行
*色对应操作孔径，紫色对应视野。
3、支气管肺泡灌洗-诊断与治疗
诊断
–病因诊断-DAH，chIDL→严格灌洗–病原诊断-BALF培养，镜检，核酸检测（含NGS，Xpet等）GM，隐球菌荚膜抗原等→严格无菌，防止核酸降解治疗
–局部灌洗：肺炎、吸入、肺不张以及塑型支气管炎除气道阻塞→冲洗、灌洗
–全肺灌洗：PAP、尘肺→全麻，单侧封堵大剂量灌洗
4、BALF的标化问题
操作的统一
统一标准处理BALF
不同年龄BALF正常值
–BALF正常值目前认为健康志愿者的BALF细胞构成的参考值范围为：巨噬细胞＞85%，淋巴细胞10%~15%，中心粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞≤1%，鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均≤5%。（如果儿童鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞特别多，证明灌洗液取的有问题，说明冲洗没有取到肺泡。）
Ratjen等对正常儿童的BALF的细胞学分析表明，其细胞液回收率为58±15%；第一次量与后继混合标本相比粒细胞较多，而淋巴细胞较少，；总细胞数一般在0.5~57.1×/ml；巨噬细胞为主要细胞，81.2±12.7%；淋巴细胞为16.1±2.4%，比多数报告的成人值要高；粒细胞平均百分比约2.5±3.3%；8岁以下小儿粒细胞绝对值较高；T淋巴细胞亚群中CD4+/CD8+比率0.7±0.4，比成人低。
--deBlicJ,MidullaF,etal.Bronchoalveolarlavageinchildren.ERSTaskForceonbronchoalveolarlavageinchildren.EuropeanRespiratorySociety.[J].TheEuropeanrespiratoryjournal,,15(1).–标准BAL注意事项细胞学成份分析也能帮助我们判定肺泡灌洗的准确性长箭头所指为有纤毛的细胞，不能太多；短尖头所指为巨噬细胞，其数量多代表肺泡灌洗准确性较好。5、重症肺炎呼吸内镜干预做还是不做？
6、干预治疗指征
（1）有明显气道阻塞症状体征（如呼吸音降低或消失；管状呼吸音；反复固定喘鸣音；缺氧，二氧化碳增高，常规治疗难以解决）；
（2）影像提示肺不张，气道阻塞所致单侧肺气肿，纵隔气肿；单侧或双侧肺实变，尤其是实变内支气管充气征消失者；树芽征等小气道病变等均可行内镜干预。
（3）呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮气量下降，氧合不好，经常规解痉吸痰不能缓解时，应注意是否有气道梗阻，需内镜尽早评估干预。
重症肺炎与非重症的难治性肺炎：
重症肺炎--以简单快速的检查为主
–镜下观察
–灌洗液可能比组织活检更容易获得
–ROSE，病理，NGS尽可能涵盖
–权衡利弊！！
–和重症医师多沟通
非重症的难治性肺炎
–注意操作的并发症
–选择怎样的介入手段，如何组合更佳？
7、干预治疗的技巧
（1）深：支气管镜观察到情况允许的深度，观察黏膜特点
（2）吸引技巧：通过液体冲洗使黏液栓松动，然后支气管镜尽可能深入黏液栓“根部”吸引，吸引时可以旋转，增加摩擦吸引力。
（3）利用工具：使用细胞刷旋转缠粘住黏液栓，或在钳子接触黏液栓深部后钳住且转动钳子的手把，回退使黏液栓一部分进入工作孔道，加上一定负压吸引取出整条黏液栓，减少对气道黏膜的损伤。
8、干预治疗的注意事项
（1）术前
①严格把控适应证，禁忌证②术前进行充分的医患沟通，签署知情同意书。③有机械通气是需根据气管插管型号选择合适型号的呼吸内镜。配备相应型号三通连接管，保证术中充分给氧。配备齐全的抢救药品及设备。（2）术中
①保证充足的氧气供给，严密监测②术中充分镇静，避免粗暴操作③依据镜下表现及患儿耐受情况，调整镜检时间及盥洗量（糜烂剥脱明显、范围广的患儿宜迅速操作，避免大量盥洗及过度治疗；以痰栓拥塞型为主者，依据患儿呼吸耐受情况，适当盥洗，不追求一次完成所有分泌物的清除，可分批次进行）④双侧均有病变者，氧合不佳时应先通畅相对病变轻的一侧，尽早恢复有效通气⑤对黏膜糜烂剥脱病灶，不宜过度吸引，强行钳夹清除，以免造成气漏及继发感染⑥钳取困难时可配合多种介入手段如无齿钳、冷冻、细胞刷、斑马导丝引导下的吸痰管达病灶气道直接负压吸引等取出⑦可适当镜下给药，溶解黏液栓，如乙酰半胱氨酸⑧塌陷的预防（不要用太大的力量吸；缓慢的回答一些空气）（3）术后
①呼吸循环监测，治疗时氧疗“升级”干预②有明显黏膜剥脱者，建议给与一定PEEP③注意有无气漏、出血④注意观察呼吸机及血气参数本文仅供医学专业人士阅读参考
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本文内容来源自“中国医师协会儿科医师年会暨儿科发展论坛”中“儿童呼吸内镜的普及与规范化培训论坛”，医院儿童医学中心钟礼立分享的“支气管镜检查就必需进行灌洗吗？”
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