导读
不知不觉就迎来了的下半年，疑难病例分享会也已经举办到了第十七期。
本次分享会，由弟子班优秀学员边翠霞主任分享两个特殊病例，看边主任如何巧妙应用个体化的定制方式，针对病人情况“修饰”支架，在保障安全性的同时更好地适应病情。
下面就一起欣赏边主任的优秀操作，以及陈愉老师的精彩点评吧！
本期·重点内容
1、气管食管瘘病例分享
2、气切后上气道狭窄病例分享
（第十七期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
气管食管瘘病例分享
边翠霞医生分享
患者基本信息
?患者老年男性，食管癌术后1月，饮食呛咳
气管镜检查
?主气道靠近隆突存在瘘口，且气道内有分泌物
?使用圈套器清理分泌物
第一次置入支架
?置入硅酮支架进行封堵
?由于18mm球囊于气道内来去自如，18mm硅酮支架应该难以起到堵瘘效果。因此在18mm硅酮支架外再包绕一圈硅酮支架，以此扩大直径。
?由于支架直径过大，加上使用缝线的摩擦力较大，难以放入硬镜。遂更改为放置18mm支架。
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课堂笔记
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支架缝合技巧
因瘘口需要进行支架缝合时，要去除缝合部位防滑钉再进行缝合；
并且不要加太长，只加一小段，最好是在气管分叉之上，这样可能更好置入鞘管之中；而且虽然支架补片以上部分并未完全贴壁，可能会有渗漏，但是因为下端贴合很好，可以很好的阻拦，不会进一步反流至支气管甚至肺叶中。
并且支架本身较长，气道上段相对于中下段稍窄一些，补片以上位置的游离更多的是因为瘘口的产生所导致的气管直径变大，对于支架最上端已跨过瘘口部位影响不大，支架上端是有可能贴紧的。所以不必担心渗漏液过支架上端开口，从支架内反流至支气管甚至肺叶中；因此不需要上端再做一个补片进行封堵。
复查
?病人依旧呛咳，复查发现有渗漏→18mm支架不能起到良好的封堵作用
第二次置入支架
支架改良
（第十七期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
进行手术
（第十七期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
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课堂笔记
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瘘口病人气道硬镜盲插置入支架操作要点
在置入之前，测量好相应距离，以跨过瘘口，后退式释放支架；并且在插入硬镜过程中要尽量上抬硬镜以免硬镜插入食道，最好在硬镜跨过声门后，软镜进入食道观察。
探查
第二次复查
?两个小时后喝水吃饭，没有任何呛咳，封堵效果较好，现在病人进食进水都没有问题
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课堂笔记
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气管食管瘘愈合不利因素
1、感染
2、血运不好
3、支架向外的支撑张力
4、反流物质刺激
?陈愉教授小课堂（第十七期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
课堂笔记
气管食管瘘封堵时支架的选择
瘘口封堵使用支架时，型号的选择与病人生存期，支架留置期无关，应主要考虑是否贴合，是否可能移位。
就金属支架而言，因为南京微创支架制作工艺为一根金属丝编织而成，其受压会导致支架延长，直径变化，病人咳嗽时可能有所影响封堵效果。
因此在气管中间部位而且尺寸较小（＜20mm）直径的情况下，优先考虑波科支架；
但南京微创支架尺寸多，因此在较大直径（＞20mm），或者气道尺寸不规律的情况下其为更好的选择；
并且在金属支架选择时，丝径越小的越好，其恢复弹性速度更快；
在瘘口靠近隆突，左右主时则应该选择Y型硅酮支架，当其大小、角度不合适时则选择南京微创。
提问
封堵后病人进食仍然呛咳，如何评估声门误吸还是瘘口反流？
在病人清醒状态下，对会厌位置慢推生理盐水20ml，让其做吞咽动作，若仍会吸到气道内，则证明其吞咽功能有问题。
陈愉教授
提问
如何评估封堵疗效，是否以进食进水为准？
判断术后疗效以有无消化液反流，而非是否可以进食。因为消化液的反复反流，会造成肺部感染加重，是致死的主要原因。
陈愉教授
气切后上气道狭窄病例分享
边翠霞医生分享
病例基本信息
?患者77岁男性，憋喘7天入院。
?3月前诊断为脑梗死，因卒中相关性肺炎行气管切开，后病情稳定后拔除气管套管
支气管镜检查
?气道狭窄，5.9的镜子无法通过，狭窄段长度一公分左右，位置高但不是很厚，进行电刀放射状切开，气道恢复通常
复诊
?2周后患者再次憋喘加重，入住监护室
CT
气管镜
?瘘口比原来更小，气道直径约4mm左右，狭窄段位于声门下，但没有越过喉腔
手术经过
1、电切，激光消融，扩张后达10mm
2、置入硅酮支架
?可能由于角度问题，推送器置入支架推送阻力过大，尝试盲插硬镜置入
?经过尝试后支架无法越过狭窄环，置入支架失败
3、更换置入安全T管
?置入引导导丝，测量位置后，剪切安全T管
?球囊扩张
（第十七期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
?扩张后完全被打开，上端张得比较好，下端略受挤压
?目前恢复尚可
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课堂笔记
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狭窄部位球囊复张时的选择
应该选择相对更长的球囊，不然复张时可能只是上端扩开，下端并没有扩开。并且同样狭窄直径，在选择球囊时，应该选择规格更小的，这样相对来说支撑力更强，更利于复张。
?陈愉教授小课堂（第十七期分享会完整内容请前往行者有术学习平台——机顶盒或学习平板观看）
课堂笔记
在此病例中，硬镜基本已经在声门外，已无通气功能，而支架此时释放不完全，可能阻塞气道，此时情况十分危险；并且狭窄部位释放支架时，不应该在狭窄部位以上推入支架，这样气道容易撕裂，在当时的情况下应该直接拿掉重新置入支架。
狭窄部位置入支架时，应该后退式释放；若因狭窄或成角难以插入硬镜，则选择小一号的镜子，若仍然不行则金属覆膜支架过渡。
此病例中狭窄部位10mm大小，可选择12mm直径硅酮支架，使用8.5mm硬镜鞘管以置入支架。
第十八期疑难病例分享会
7月8日（周四）19:30-20:30
本周四精彩继续，期待您的到来！
July
8
素材提供：陈愉教授、边翠霞医生
撰稿：许航、小耿
编排：泯序
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