长时间的插管或随后的气管切开通常发生在危重病人身上。喉或气管切开术会损伤或损害喉部，影响气道通畅性和功能，使发声和吞咽变得困难或不可能。喉部损伤和功能障碍往往未被发现，并可能导致气管拔管、气管切开术、语言和吞咽的恢复以及功能性咳嗽的恢复出现延误和失败。这些因素会导致并发症，如吸入性肺炎，并大大延迟康复，导致住院时间延长，经济负担加重，死亡风险增加。
语言发声和语言治疗师(SLT)作为多学科团队的一部分，在喉部并发症的检测、评估和康复方面发挥着重要且不断发展的作用。早期干预对于准确评估、主动决策和加速发声和口腔进食至关重要。吞咽纤维内窥镜评估(FEES)是一个重要的工具，使SLT能够支持多学科团队对喉部并发症进行最佳管理。
.经咽部插管和气管切开术会有哪些喉部并发症？.喉部损伤的发病率、病因和风险因素
文献中报道的短时（5小时）气管插管全身麻醉后声带损伤的范围很广，部分原因是使用的检测方法和评估的时间长短不一，从术后立即问卷调查到后续FEES和视频频闪镜检查，据报道，在短期插管后，多达三分之一的病人出现了声音嘶哑，尽管大多数损伤是轻微的、短暂的，通常是由红斑或轻度水肿造成。溃疡、肉芽肿，甚至更严重的损伤，如声带不能移动，都有报道。研究气管插管后喉部损伤的病因、性质和程度的公开数据有限。危险因素可以被认为是与病人特征、插管、气管导管的选择和使用以及插管后的因素有关。
3.与病人有关的因素
影响组织灌注、影响伤口愈合或容易导致神经病变的患者特征会增加插管后喉部并发症的风险。这些病人的特征包括
(i)年龄（年龄≤50岁的患者发生声带麻痹的风险增加三倍。
(ii)女性
(iii)肥胖症
(iv)有糖尿病或高血压病史（增加倍）
(v)喉咽反流
(vi)营养不良和肾脏或肝脏衰竭
长期的危重病、大剂量的皮质类固醇、体外膜氧合和直接的影响。丙泊酚和咪达唑仑都与插管和治疗后的喉部无力有关。
与长时间插管相关联的喉部并发症
关键定义
4.插管和管道相关因素在麻醉诱导过程中（如果使用声门上的气道装置）、插管过程中、以及在其他情况下，可能会对患者咽喉功能造成伤害。手术（病人移动、重新定位和咳嗽）或拔管时，与手术过程有关的直接或间接神经损伤（通常是喉返神经）最常发生在心胸外科、心/肺移植或甲状腺手术中。与选择性插管相比，紧急插管会增加受伤的风险，尤其是在没有使用肌松药的情况下。操作者的技术水平和经验以及插管条件也会影响到受伤率，尽管这些因素可能是相互影响的。使用小头针或导引器以及同时插入胃管也会影响喉部损伤，并发症随所用气管导管的大小（直径或患者身高/气管导管直径比）而增加，并随导管和套囊的设计而变化。
插管后的因素
文献中对插管时间过长的定义不一，如并发症随经喉插管时间的延长而增加；气管插管3-6小时的患者声带麻痹的风险增加倍，气管插管6小时或以上的患者增加5倍。除了管子在气道中的物理影响外，长时间的插管和相关的镇静，长时间的出现和危重病人的管理都与病人在插管时的运动、咳嗽、口腔护理和试图发声有关。喉管狭窄是比较严重的并发症之一，在气管插管3-5天的病人中约有%发生，在气管插管6-0天的病人中有5%发生。高达三分之二的先天性气管狭窄的患者可能需要长期气管造口，尽管手术干预的效果一般都很好。插管后可能导致喉部损伤的其他因素包括激动、加湿不良、局部感染、高平均套囊压力和容积以及需要重新插管的次数。在插管过程中，俯卧位对喉咽的影响鲜为人知，但可能会出现口咽、颌下和上呼吸道水肿。
5.长时间的咽喉插管和气管切开术后，吞咽困难和发音障碍的影响
长期插管和气管切开术与喉部损伤（57%-83%）、发音障碍（76%）、疼痛（76%）、声音嘶哑（83%）和吞咽困难（49%）的高发率有关，有明显或隐性喉部损伤的病人在拔管后0周内的呼吸和发声症状明显比没有损伤的病人差。与之相关的声带不动会导致发音困难、吞咽困难和因声门能力下降而增加的吸入风险。这种情况会对危重病人的康复产生重大影响，表现为拔管失败或气管切开失败，延迟拔管和分泌物管理不善。任何由此产生的吞咽困难都会延迟进食，导致营养不良、延长住院时间和超额死亡。长时间插管可引起喉部水肿，这也增加了呼吸衰竭和再次插管的风险。插管的压力可能引起血管和粘膜损伤、溃疡以及后来在喉间或声门后部的瘢痕和纤维化。这种压力损害了双侧声带的内收，类似于双侧声带麻痹，并可能导致慢性狭窄、气道受损、呼吸困难、声嘶力竭甚至呼吸衰竭。
插入气管造口的时间和随后的断气取决于许多因素，包括呼吸系统和神经系统功能。然而，喉部功能与气管切开的要求和拔管的进展直接相关。喉部感觉、吞咽功能、咳嗽和唾液分泌物清除功能受损都会延迟拔管。气管切开本身就是严重吞咽困难的一个风险因素，高达50%的气管切开患者在某个阶段会出现误吸现象，其中一半可能是未被发现的。吸入是导致呼吸机相关肺炎的一个重要因素。在危重病期间无法发声或交流，会产生重大的心理影响，限制了对康复和复原的参与，并导致焦虑和抑郁。
6.喉部损伤的诊断和检测
诊断通常是在临床上进行的，并有适当的影像支持。套囊漏气试验（包括在病人接受正压通气时缓慢放掉气管导管套囊）可作为预测喉部水肿的筛查手段。它可以成为评估拔管准备程度和重新插管风险的有用工具。与视频内窥镜检查相比，该测试的敏感性为88.6%，特异性为90%。便携式喉部超声波可以测量套囊充气和放气时气柱宽度的差异，还可以预测拔管后喉部水肿、声嘶和声带不活动的发生。这种技术需要经验，而且没有在临床上常规使用。
重症监护服务提供指南V中建议对拔管或气管切开后的喉部功能、声音和吞咽进行早期和及时的SLT评估。评估可以包括对症状、声音质量、咳嗽和吞咽的定性或定量评估，可以随着时间的推移进行跟踪，以评估干预措施的影响。临床评估可以得到FEES的支持，FEES是评估喉部损伤、功能和气道的重要工具。视频荧光镜（VFS）是一种可供选择的吞咽困难评估工具，但需要转移到放射科室。FEES和VFS都有类似的敏感性、特异性和预测值；并发症发生率低；而且禁忌症少。两者都比临床评估要准确得多，因为临床评估经常不能发现吞咽困难。喉部视频镜检查可以评估声带振动，并协助诊断、治疗和手术决定对发音障碍的处理。耳鼻喉科医生在麻醉状态下进行喉肌电图或关节触诊，可以区分声带不活动的机械性和神经性原因。
7.治疗方案和多学科团队管理
管理的原则是减少或消除致病因素，管理分泌物，促进喉部的康复，这样做有利于说话和吞咽，这两者都是危重病人康复的重点。
8.喉部水肿
水肿的具体治疗方法包括皮质类固醇地塞米松，尽管高血糖、全身无力和谵妄是重要的潜在不良反应。如果发现或怀疑有胃-食管或喉-咽反流，则应考虑试用大剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。
9.分泌物管理过多的口腔分泌物会限制套囊的放气。定期评估通过吸出气管切开管的声门下引流口获得的液体量可能会有好处。该过程将允许评估聚集在套囊上方的分泌物的体积，并评估对治疗的反应。它还有助于保持声门下空间的通畅，可能会减少呼吸机相关肺炎的发病率，这也是多模式护理的一部分。声门下吸痰可以补充呼吸道物理治疗、传统的吞咽和发声练习以及咳嗽辅助装置来管理分泌物。不应忽视简单的措施，如直立的姿势、良好的口腔护理和口腔抽吸。药物治疗应被视为一种辅助手段，在简单措施不能控制流口水时使用。减少流涎的方法包括
(i)舌下含服阿托品（舌下含服%的滴眼液，每天或3次，每次-滴）。
(ii)格隆溴铵（5ug/kg-，最多00ug，每次静注或静注，每天3至4次）。
(iii)东莨菪碱（通常采用.5毫克贴剂局部贴敷，每7小时更换一次；也可以口服，每天毫克，最多3次；注意的全身性不良反应比格隆溴铵大。
(iv)向唾液腺注射肉*杆菌*素（通常在超声波引导下，在专家的剂量和监督下每6周注射一次）。唾液腺放射治疗是慢性病例的一种选择，ACV也可以帮助无法忍受气囊放气的病人清除喉前庭的唾液。肉**素注射到唾液腺(通常在超声指导下，每6周在专家剂量和监督下。
0.恢复咽喉部气体流动
促进正常的喉部生理功能可以加强恢复和康复，同时减少口腔摄入和发声的时间。策略包括增加早期套囊放气的试验和使用单向呼吸机阀（或ACV。套囊放气会导致气体经上呼吸道受控泄漏，因此需要能够补偿这种泄漏的无创呼吸机。由于套囊放气减少了所提供的通气支持，如果通气要求很高的话，可能就不能很好地实施该实验。
当气管切开术的套囊不能放气时，套囊上方发声对促进说话特别有用，并能显著改善喉部功能。套囊以上发声涉及可在气管切开术套囊上方输送气体的逆行流动，通过声带从口中流出，促进发声，已有报道称皮下气肿伴有面部和颈部肿胀，如果患者因喉部损伤导致气道部分或完全阻塞，则可能发生皮下气肿。纤维内窥镜对吞咽的评估可以帮助评估是否适合使用ACV及其安全使用。
.语音和吞咽练习通过SLT进行的吞咽康复是根据个人情况，针对特定的损伤进行策略和练习。
.辅助性治疗方法咽部电刺激是促进喉咽功能恢复的一种既定疗法，尤其是在脱敏后和严重的神经性吞咽困难方面。该技术包括插入一个专门的鼻胃饲管，对咽部进行短时间的定向治疗性刺激，这对吞咽困难和喉部功能障碍的危重病人的恢复有显著的效果。3.手术选择
对于有问题的或持续存在的解剖学或生理学上的喉部功能障碍的病人，多学科团队合作处理的方法是非常宝贵的。与声带麻痹有关的声门不全的手术选择包括声带内侧化或重建，这些技术可以重建声门能力，改善嗓音和吞咽安全，但有数据表明，多达35%的单侧声带麻痹患者无需干预即可康复。其他手术干预包括声带切除术、狭窄的扩张术、气管狭窄的气管支架术以及严重或难治性病例的气管重建。
4.喉部并发症和COVID-9
喉部问题对COVID-9大流行期间的危重病管理产生了重大影响。长时间的插管，广泛使用俯卧撑和长时间的套囊充气，都加剧了喉部的并发症，再加上SARS-CoV-显然有可能直接导致气道水肿和喉炎。喉炎和咳嗽是COVID-9的常见表现症状，即使是轻度病例，但对喉部功能和声音的长期影响尚不清楚。插管后发音障碍很常见（根据作者自己的数据高达90%），可能很严重，出院时可能还没有解决。据报道，拔管后吞咽困难的患者高达60%，有些患者在出院后仍然存在。在COVID-9的背景下，有关于沟通和吞咽以及胃肠造口术管理的国际指南。考虑到插管的时间，晚期气道并发症，如狭窄，是一个值得