清醒状态下气管内插管术
所谓清醒状态下气管内插管是指基本保持病人插管前的精神状态，使病人神志完全清醒，且自主呼吸必须存在的情况下施行气管内插管的一种方法。主要用于气管内插管困难病人与全身情况很差，且经受不住静脉全麻药物调控的病人（如危重疑难病人），但通常情况下仍需根据病情特点给予插管径路的表面麻醉，包括经环甲膜穿刺实施气管内表面麻醉。
一、清醒状态下气管内插管的有关问题
（1）凡临床上需要清醒状态下气管内插管者，要么上呼吸道结构异常，致使常规插管方法难以建立人工呼吸道。要么全身情况极差，不能耐受气管内插管所允许的最低有效麻醉用药量。这就要求操作者除具有熟练的插管技术外，还必须始终保障病人的呼吸道通畅，并具备相关的防范措施和应变能力，防止意外发生。
（2）麻醉期间，病人最先、最易受到麻醉影响的则是呼吸功能。有文献表明，与麻醉死亡的有关病例中，约有30%是呼吸道管理困难与呼吸抑制所致。因此，对于术前已确认或被怀疑为气管内插管困难和上呼吸道控制困难病人，以及严重饱胃病人，原则上无插管把握者不宜实施全麻诱导。可靠的方法仍是保持病人神志清醒和存在自主呼吸条件下妥善解决气管内插管，一旦建立人工气道后，再进行全麻诱导或给予相关治疗。所以清醒气管内插管是在病人自身存在特殊情况下而采取的一种特殊措施。
（3）清醒病人实施气管内插管，为使咽喉反射得到较充分的抑制，保障清醒插管顺利进行，其呼吸道表麻至关重要。表麻完善，一方面，可减轻病人的不适感与疼痛，使病人能主动给予配合；另一方面，可抑制咽喉反射所致的心血管不良反应，避免操作性刺激引起敏感病人喉痉挛的发生。清醒病人气管内插管建立后，已失去讲话能力，其心理上难免有些焦虑与不安，甚至恐惧感。因而一旦插管成功，麻醉诱导应迅速进行（诱导药应提前备好），插管困难病人可选择使用起效快的全身静脉麻醉药，如丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯等诱导，皆能使病人神志立刻消失，以期收到较好的综合麻醉效果，减少病人心理与精神创伤。全身情况虚弱者应根据病情决定是否用药。
（4）清醒病人气管内插管虽然对麻醉医师来讲是一种耗时与费力的操作，同时对病人也会造成某些程度不同的不适感，但从病人安全角度着想，这是较为理想与合理地选择。
其依据如下：
①清醒病人能够保持上呼吸道各组织、器官之间原有的肌张力（如软腭、舌体、咽侧肌肉、会厌等），使上呼吸道仍处于通畅状态，不影响正常的气体交换，气管内插管期间无呼吸抑制之虑，可按部就班地进行。
②清醒病人则能保持自主呼吸，即使首次气管内插管未能成功，也不会短时间引起缺氧、低氧血症，或导致病人发生呼吸危象。
③清醒病人保持自主呼吸，即使无SpO2监测，也可通过观察胸部呼吸动度与有无三凹征，以及口、咽腔呼出的气流来评估呼吸是否困难，以便提示是否采取备用措施。
④清醒病人如反复多次直视下气管内插管失败，且身边又未有可利用的有效器具，估计继续插管仍无把握，还可暂时放弃插管，因咽腔黏膜组织已开始水肿，继续插管更加困难，还可改期待条件具备后再实施气管内插管。
⑤多器官功能衰竭病人，以及呼吸、循环功能不稳定的危重病人，若气管内插管前静脉应用麻醉性药物或实施全麻诱导，则很易引起生命体征抑制，造成严重不良后果或死亡，而采取清醒状态下气管内插管则一般可避免。
（5）但事物总是一分为二，清醒状态下气管内插管远较全麻诱导插管费时费力，且操作引起的不适感与疼痛往往使病人不易接受。此外，气管内插管机械性刺激很易引起心、脑血管不良反应，患有心、脑血管疾病者易产生相关并发症。故选择清醒状态下气管内插管务必从病人全身实际情况与操作者自身技术综合考虑，既要维持呼吸道通畅，保障有效气体交换，又要减轻病人的痛苦，还得防止或避免血流动力学急剧变化，降低机械性刺激对机体产生的有害影响。
二、清醒病人气管内插管的适应证
凡存在以下因素之一者，均可考虑选用清醒状态下气管内插管：
（1）估计病人呼吸道难以控制，实施全麻诱导或使用镇静、催眠药后难以保障呼吸道通畅，若给予气管内插管又无成功把握，且又难以在短时间内建立有效人工呼吸道者。
（2）无法张口与颌面部畸形影响呼吸道通畅者，口、咽腔狭窄，头部后仰受限，颈部肿物压迫呼吸道严重并狭窄移位者，以及颈下颌关节强直，颏、颈、胸部瘢痕粘连病人。其目的是：防止或避免人工呼吸道短时间内无法建立而出现的麻醉与呼吸危象（即由麻醉药或麻醉操作与管理不当引起的即将发生严重不良后果的一种临界现象），如严重插管困难病人，麻醉诱导后机体自主调节功能部分或全部丧失，自身保护性功能严重下降，若不能及时建立有效人工呼吸道，病人极易发生急性、重度呼吸道梗阻或呼吸肌麻痹，此时单靠提下颌、安放口咽或鼻咽通气道，甚至面罩加压通气也难以有效缓解，一旦发生低氧血症，甚至窒息，则随时都在威胁着病人的生命。因此，符合清醒状态下气管内插管的病人，以保持自主呼吸条件下进行气管内插管则能显著提高呼吸管理中的安全。
（3）存在有误吸危险的病人，如：酒醉饱胃病人与幽门严重梗阻病人（当然有经验的高年麻醉医师也可直接进行快速静脉全麻诱导插管，人工呼吸道建立在胃反流物之前）。
（4）不能耐受全麻诱导药者，如超高龄、极度虚弱、严重休克及危重等病人。
（5）气管肿瘤或咽后壁及会厌脓肿阻塞呼吸道者。
（6）严重阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，且伴有上呼吸道管理与控制困难的病人。
（7）颌面间隙感染病人，尤其严重口底蜂窝织炎病人，其炎症扩散至整个口底，导致压迫呼吸道而呼吸困难，并伴有张口困难，颈部左右旋转及后仰均受限，严重者端坐呼吸，强迫体位，此类病人必须清醒状态下气管内插管。
（8）颈部行放疗后病人，以及颈椎强直、硬化病人。
（9）但对于精神过度紧张，或神志不清而不能配合者，以及儿童，不宜采用清醒状态下气管内插管术。
三、清醒病人镇静、镇痛药物的应用
对清醒病人实施气管内插管若完全不使用任何镇静、镇痛药，从情理上讲是不人道的，往往给病人留下永久性不愉快记忆。因此，麻醉医师应根据病情与病人全身状况，适当、合理地给予适量镇静、镇痛药物，其目的除可缓解病人的焦虑、恐惧与稳定心态外，还有利于提高痛阈，减少应激反应，并能强化呼吸道黏膜表麻的作用，降低对插管操作所致的不适感，耐受气管内插管的刺激，同时又不使其神志消失和自主呼吸抑制。但全身状况很差病人以不使用镇静、镇痛药为妥，以防不测。
临床上可选择的药物较多，
经常使用的药物如下：
（1）氟哌合剂（氟哌利多与哌替啶）静脉注射1/5剂量（即氟哌利多1mg与哌替啶10mg），身体素质强者乃至2/5剂量（氟哌利多2mg与哌替啶20mg）。
（2）氟芬合剂（氟哌利多与芬太尼）静脉注射1/5～2/5剂量（即氟哌利多l～2mg与芬太尼0.02～0.04mg）。上述两合剂或选择前者，或使用后者，先以1/5剂量给予，并密切注意病人耐受情况、血流动力学变化，以及呼吸幅度，不宜在短时间内追加满足，防止个别敏感病人出现呼吸抑制。
（3）咪达唑仑也是较理想的首选药物之一，根据全身情况可静脉给予0.5～1mg。
上述药物剂量合理应用，结合呼吸道黏膜表麻，对全身情况良好者一般可起到安定镇痛作用，保持神志清醒，不抑制病人呼吸，或稍使潮气量降低。需要注意的是，病人药物用量个体差异显著，务必从最低剂量使用，观察病人用药后情况（约6～10min），若意识、呼吸、心率、血压以及SpO2无任何变化时，如仍需用药，应以首次低剂量的1/2量追加为妥，不宜一次给足，避免相对过量抑制呼吸。一旦出现镇静过度（如呼唤不醒）或呼吸抑制，可采用相关拮抗药逆转（如阿片受体拮抗药纳洛酮与特异性苯二氮?类药物氟马泽尼）。对于全身情况差者，如超高龄、极度虚弱、严重休克以及危重等病人，禁静脉用药。
四、清醒病人气管内插管中注意事项
（1）对估计不足的插管困难病人，若无插管把握或不慎应用全麻诱导药引起病人呼吸严重抑制者，且自身处理又存在难度时，一般应放弃继续全麻诱导，仍以面罩供氧辅助呼吸，待病人清醒后实施呼吸道表麻下气管内插管为妥。
（2）估计清醒状态下气管内插管不能保障一次尝试即可成功，甚至需2～3次以上尚能完成者，操作者应事先向病人解释清楚，以便取得理解与合作。
（3）对清醒病人应用镇静、镇痛药可减轻病人的焦虑，并能强化局麻药（呼吸道表麻）的作用，但务必从小剂量开始，防止和避免药物敏感病人剂量稍大而引起的呼吸抑制或上呼吸道梗阻。
（4）若属严重插管困难病人，有条件者应采用纤维支气管镜引导插管为佳，可显著提高插管质量与安全。
（5）在给清醒病人插管期间，即使病人出现呼吸困难，操作者也应沉着、冷静，有条理地迅速进行，不应操之过急、仓促行事，以防止疏漏性意外发生。
（6）清醒病人气管内插管顺利与否，关键在于呼吸道表麻，麻醉完全、完善，不但能显著降低病人的不适感与疼痛，还能明显降低气管内插管所致心血管反应与减轻颅内压增高，耐受气管内插管对呼吸道的刺激。
（7）从病人耐受气管内插管刺激与不适感来讲，经鼻腔插管较经口腔插管更容易接受，尤其需长期带管者。此外，清醒状态下经鼻腔插管操作更容易得到病人的配合。
（8）由于病人存在着显著的个体差异，其上呼吸道结构也常有所不同，麻醉医师或其他操作者插管技能也不尽一致，插管难易程度与是否误插食管有时无法预测，故操作者应具备应变能力和防范措施，以解决随时出现的异常情况，甚至提前请有经验的上级医师帮助。
（9）气管内插管操作期间对出现的心血管应激反应，应给予适量血管活性药进行干预，防止或避免心、脑血管并发症。
（10）若不慎分次给予病人使用安定镇痛药相对过量，估计导致呼吸抑制是由阿片类药引起，则可试探应用小剂量纳洛酮（0.1mg）拮抗，避免较大剂量（0.4mg）可能引起的高血压、心率增快、中风或肺水肿，及拮抗后躁动等病症。如果怀疑苯二氮?类药物过量致使意识消失，可采用氟马泽尼逆转。
（11）全身情况良好的清醒病人一旦完成气管内插管，且确定导管在气管内后，则需即刻应用起效快的静脉全麻药（如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯等）给予静脉诱导，以快速消除清醒插管期间的不愉快记忆与难言之苦。
摘自《新编麻醉学》
郭麻笔记整理编辑
封面照片：麻醉平台原始照片
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