TBI患者进行气管切开术可以保护患者气道反射、管理气道分泌物、降低气道阻力、减少继发性损伤、缩短撤机时间和住院时长，然而考虑到气管切开术的风险、患者的病情演变进程，目前关于TBI患者气管切开术的有益效果、时机和适应症仍颇有争议。本研究纳入以往的9项较高质量研究进行Meta分析，拟明确早期和晚期气管切开术的优劣性，相关结果发表在年7月的Journalofclinicalmedicine杂志上。
DOI:10./jcm
引言创伤性颅脑损伤（TBI）患者通常需要气管插管维持气道通畅、防止缺氧。气管切开术可能有助于长期机械通气的患者撤机，减少ICU住院时间(LOS)，减少长期气管插管引起的并发症。
对于ICU的患者，气管切开术能够改善患者的舒适性、便于气道分泌物管理、保障气道安全、降低气道阻力、提高患者的活动性、增加患者说话及进食的机会。在TBI患者中，气管切开术的主要适应症包括撤机失败、缺乏保护性气道反射、呼吸驱动受损和气道分泌物管理困难。
然而，气管切开术操作部位毗邻颈动脉等重要结构，于患者而言是一项风险较大的有创操作，同时术后早期和晚期的并发症还包括气道出血、伤口感染、皮下气肿、喉神经或食管损伤、气管狭窄等，因此目前关于TBI患者气管切开术的有益效果、时机和适应症仍颇有争议。
现有的研究一般根据患者是否在机械通气一周内进行气管切开术分为“早期”和“晚期”气管切开。与普通ICU的重症患者不同，TBI患者需要气管切开术保护气道反射、管理气道分泌物、降低气道阻力进而降低患者颅内压，大多数患者并非因为呼吸衰竭。目前关于TBI患者气管切开的时机仍有争议，故本综述进行了系统回顾和荟萃分析，以评估早期与晚期气管切开术对急性脑损伤患者死亡率和VAP发生率的影响。
研究方法数据收集本研究根据PRISMA指南进行的。使用PubMed对以下关键词进行检索：早期、气管切开术、TBI、预后、恢复、影响、死亡率、发病率和脑外伤或脑损伤。纳入标准是（1）英语文献；(2)TBI为外伤的主要原因；(3)明确的结果；(4)可靠的入院评估；(5)晚期气管切开术(LT)明确定义，不与长时间插管混淆；(6)至少包含以下2个终点事件：ICU住院时间、住院时间、死亡率或呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断。本研究纳入了随机对照研究、回顾性和前瞻性研究，排除了没有完整报告或摘要、评论、社论和评论的研究。暴露因素、结果和协变量两名审查员独立筛选纳入的研究，检索可能相关的研究，任何分歧都通过讨论或第三作者的判断来解决。收集以下数据：研究设计、年份、患者人口统计学、入院和气管切开术之间的平均时间、入院时的神经系统评估、确诊的VAP、ICU住院LOS中位数、住院LOS中位数、死亡率和ICU或住院费用。另外两名研究人员对引文进行独立筛选，以确定之前PubMed搜索中未包括的其他可能符合条件的研究。误差风险两名审查员使用NOS量表独立评估合格研究的方法学质量，以评估每项纳入Meta分析的非随机研究质量。任何分歧都会在征求第三位审稿人（G.S.）的意见后解决。研究结果主要研究结果是早期气管切开术(ET)和晚期气管切开术（LT）组之间死亡率和VAP发生率的优势比。次要结果是机械通气持续时间、ICU的LOS和医院LOS。使用标准化平均差比较两组。研究结果本综述共纳入了9项研究进行系统评价（图1）包括2项随机对照试验、3项观察性研究、1项横断面研究和3项回顾性队列研究。根据NOS量表，纳入研究的质量评分范围为5~8，其中7项研究≥7颗星。图1：研究流程图在这些研究中，早期气管切开术的定义存在很大的异质性，1项研究将时间限定在入院后72h内，2项研究限定在伤后第3-5天，1项研究限定为入院前或入院后6天内，2项研究限定在7天内，1项研究限定在术后8天内，还有2项研究限定在机械通气或术后10天内。ET组的参与者总数为人，而LT组为人。
ET组发现肺炎发生率降低（OR=0.63,95%CI=0.52,0.76,I2=0%,p=0.89)(图2)，但这一结果仅被包括前瞻性和回顾性研究的分析证实，并未在RCTs中证实(OR=0.62,95%CI=0.51,0.75,I2=0%,p=0.71)。ET与ICU住院时间缩短（MD=-5.96,95%CI=-7,99,-3.92,I2=88%,p0.）（图3）、住院时间（MD=-6.97,95%CI=-8.25,-5.68,I2=0%,p=0.59)（图4）和机械通气持续时间（MD=-4.86.56,95%CI=-6.98,-2.75,I2=93%，p0.)（图5）显著相关。ET组的死亡风险增加（OR=1.56,95%CI=1.06,2.3,I2=38.3%,p=0.11）（图6）。TSA调整后的95%CI介于0.57-46.86之间。累积z曲线既没有跨越传统的获益边界，也没有跨越试验序列的无效获益边界，这表明当前证据尚无定论（图7）。图2：（A）肺炎发生的森林图；（B）RCT研究的肺炎发生森林图↑
图3：ICU住院时长的森林图↑
图4：总住院时长的森林图↑
图5：机械通气时长的森林图↑
图6：纳入研究死亡率的森林图↑
图7：死亡率的累积z曲线
讨论与体会本研究共纳入了9项研究的例TBI患者，荟萃分析后发现早期气管切开可能减少VAP的发生率、ICU和住院的时长、机械通气时间，而晚期气管切开可能增加患者的死亡率。研究发现TBI患者进行气管切开术的概率大于普通ICU的患者（31.8%vs10%），这可能是由于TBI患者插管失败概率高、继发于神经功能损伤的气道保护性反射变差、重度TBI患者需要较大的分钟通气量，避免因缺氧或二氧化碳潴留导致的大脑的二次损伤。但在实际的医疗活动中，神经损伤的严重程度、住院前后的管理、创伤的演变、当地医疗实践、伦理和法律影响以及费用相关的多种因素都对是否以及何时进行气管切开的决策过程有一定的影响。例如，损伤较轻的患者经过足够的时间可以恢复自主呼吸和意识水平，不需要进行气管切开术；而损伤较重的患者，可能因为病情进展迅速短期内死亡，因此也不需要进行气管切开术。因此，恰当的时机就显得尤为重要。呼吸机相关性肺炎（VAP）是TBI患者的主要并发症之一，研究显示，机械通气时间每增加1天，VAP的发生风险增大10%。早期气管切开便于气道分泌物管理、增加患者的活动能力，因此能够促使患者早日撤机，从而降低VAP的发生率。此外，早期气管切开还可以减少ICU及总住院时长。研究显示，每延迟1天进行气管切开术，不利结果的风险就会增加4%，死亡风险会增加6%。气管切开术中每延迟2天，ICU和医院的LOS分别增加约1天和2天。但需要注意的是，虽然早期气管切开可能使患者获益，但损伤更严重的患者可能需要更多时间控制颅内损伤的演变、稳定病情，从而限制气管切开术的决定、延迟气管切开术。因此是否早期进行气管切开术并不是由单一因素驱动的，而是在更好地管理重症TBI患者的基础上结合年龄、性别、合并症等因素后综合决定的，权衡利弊之后使患者能够最大程度的获益。研究结论本研究表明，TBI患者早期进行气管切开术有助于减少机械通气时间、ICU和医院时长，减少继发性损伤和院内不良事件的发生，增加患者早期康复和出院的机会。译者简介译者简介：
宋捷，住院医师
毕业于医院，目前就职于医院虹桥院区ICU，在胡锦教授的带领下从事神经重症、颅脑创伤和脑血管疾病方面的临床工作和科学研究。
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