⊙作者/赵浩天
⊙单位/医院超声科
前言在以急重症应用为主的急诊科、麻醉科和重症医学科中，气道管理是抢救急性呼吸困难的重要环节。未及时得到正确的诊断和治疗，可导致呼吸衰竭、休克甚至呼吸心跳骤停等风险。紧急环甲膜穿刺术、气管插管术、经皮气管切开术等操作均是急救医师常规抢救治疗手段。在这些操作中，超声以其可视化优势逐渐受到诸多青睐。我们一起分享学习超声在气道管理中的一些应用。气道解剖结构正确识别环甲膜位置需对气道解剖结构有准确的了解。环甲膜是一层薄膜，后方为气道，在急性气道梗阻等疾病中，穿刺环甲膜可快速建立通气气道。环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间（图1），其前方为皮下软组织结构便于穿刺。图1甲状软骨、环状软骨和环甲膜示意图图片来源：作者手绘气道结构的超声表现传统环甲膜定位采用体表触诊法，即使用手指触摸。以甲状软骨和环状软骨为骨性标志，寻找二者中部的凹陷位置，即环甲膜（图2）。然而该方法与操作者年资、经验等主观因素有关，且受到颈部长度、肥胖、抬颌困难、颈部包块占位、先天性或后天性颈部结构异常等因素影响，其准确度往往难以把握。图2传统环甲膜穿刺定位采用体表触诊法图片来源：作者手绘超声以其床旁便携性、可视化和无创性等优势，对辨识喉颈部结构准确性高。首先，我们选取高频线阵探头，横切垂直置于颈部最突出的部位，可获取等回声的软骨结构，即甲状软骨的超声图像（图3）。需注意的是，男性和女性的甲状软骨形状有一定的差异，男性角度尖锐，女性角度平缓，也就是所谓的「男性的喉结更明显」（图4）。图3甲状软骨横切面图像图片来源：参考文献1+作者提供图4不同性别的甲状软骨横切面特征
图片来源：作者提供
将探头保持横切，向下方滑动，第二个软骨结构，角度较甲状软骨更为平缓，即环状软骨（图5）。这是寻找环甲膜的第二个骨性标志。图5环状软骨的横切面图像图片来源：参考文献1+作者提供将探头保持横切，在甲状软骨和环状软骨之间滑动，当骨性结构消失时，图像内可见一较薄的曲线样强回声，即环甲膜（图6）。环甲膜后方可见横向的线样伪像，我们姑且也将其称为A线，因为它的产生和肺超声中的A线原理相同。肺超声中，超声波传导至胸膜，由于胸膜和后方肺气的巨大声阻抗差异，导致在胸膜界面发生全反射，远场呈多条平行且等间距的A线伪像。环甲膜亦如是，环甲膜与后方气道内的气体同样因声阻抗差异而产生全反射，因此后方也是A线。图6环甲膜的横切面图像图片来源：参考文献1+作者提供在此处将探头转为纵切，可见甲状软骨、环状软骨和环甲膜结构（图7）。将横切和纵切结合进行定位，即平面内法和平面外法寻找环甲膜中点，对引导穿刺的准确性更高。图7气道纵切面图像图片来源：参考文献1+作者提供探头仍保持纵切，向下滑动，可见多个串联排列的气管环回声（图8），气管环深层同样可见A线，对评估气管结构是否正常、寻找经皮气管切开的最佳位置有一定的帮助。图8气管环纵切面图像图片来源：作者提供超声定位环甲膜的准确性正确识别环甲膜位置是紧急气道管理的首要前提。环甲膜穿刺术的适应症为急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困难、气管插管禁忌症且急需气道开放等。然而该技术为有创操作，存在一定的风险，如出血、误伤食管或周围组织、皮下气肿等并发症。研究发现，女性由于甲状软骨等骨性标志比男性不明显，因此环甲膜定位的误差高于男性。此外，颈部较短、肥胖（颈部皮下脂肪层过厚）等因素均影响体表触诊的准确性。有学者采用三种触诊手法对环甲膜的中点进行定位，最准确的一种方法仅62%的正确率。另有研究显示，麻醉科医师采用体表触诊法对肥胖患者和体重正常的对照组进行比较，准确率为39%和71%。麻醉科医师采用超声技术后，可将环甲膜定位的准确性由37%提升至83%，能更准确地寻找环甲膜穿刺点的理想位置，且花费的时间更短（体表触诊法平均23.5秒，超声法16.9秒）。小结超声对颈部结构辨识度较高，对气道评估具有良好的应用价值。气道超声技术作为诊断、评估和引导穿刺的可视化工具已经越来越多地应用于临床，并逐渐显示出其价值。超声技术具有良好的可重复性和一致性，未来在气道管理的应用中具有巨大的潜力。参考文献：[1]AlerhandS.Ultrasoundforidentifyingthecricothyroidmembranepriortotheanticipateddifficultairway[J].AmJEmergMed,,36(11):-.[2]Diaz-TormoC,Rodriguez-MartinezE,GalarzaL.AirwayUltrasoundinCriticallyIllPatients:ANarrativeReview[J].JUltrasoundMed,,:1-11.[3]BairAE,ChimaR.Theinaccuracyofusinglandmarktechniquesforcricothyroidmembraneidentification:a