张庆芬
医院
一例拟行腰椎后路减压融合内固定术的患者在麻醉诱导后突然出现血压下降，给予麻*碱、去氧肾上腺素以及肾上腺素后血压、心率仍继续下降，心电图出现ST段改变，麻醉科医师高度怀疑是过敏反应，迅速进行胸外按压等急救处理。
1病例摘要
患者，男性，66岁，身高cm，体重60kg
主诉：腰部疼痛伴双下肢麻痛1个月
现病史：患者1年余前无明显诱因出现腰痛伴双下肢放射痛、麻木，行走约米后即需休息，无下肢肌力减弱，无大小便功能障碍，行腰椎CT检查示：腰椎退行性变，L2/3~L4/5椎间盘突出并钙化，相应椎管狭窄，门诊以“腰椎管狭窄，腰椎间盘突出”收入院。
既往史：年因“胸主动脉夹层动脉瘤”行支架手术治疗，术后定期复查，手术效果好，无不适；高血压多年，口服硝苯地平控释片，血压控制在/80mmHg左右，否认冠心病、糖尿病。其他系统回顾无特殊，否认药物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。
术前查体：体温（T）37.0℃，心率（HR）76次/分，呼吸频率（RR）18次/分，血压（BP）/80mmHg；Mallampati分级Ⅱ级，张口度5cm，甲颏间距6.5cm，颈部活动不受限
辅助化验检查：血常规、凝血功能无异常，生化检查显示总蛋白（TP）61.8g/L↓，白蛋白（ALB）36.1g/L↓，血肌酐（SCr）μmol/L↑，总胆红素（TB）26.7μmol/L↑
心电图：左室高电压
超声心动图：左室射血分数（LVEF）67.8%，升主动脉增宽，左室舒张功能减退，降主动脉支架术后
胸部X线：双肺纹理清晰，右下肺野可见多发结节状高密度影；双肺门不大，纵膈居中，心影不大；两膈光滑，右膈抬高，双侧肋膈角锐利；主动脉内可见支架影
主动脉CT三维成像（术前50天）：主动脉弓及胸降主动脉支架植入术后；升主动脉管壁规则，管腔通畅，直径为41.9mm；主动脉弓及胸降主动脉可见高密度支架影，支架形态完整，管腔通畅，以远降主动脉及腹主动脉管腔内可见真、假腔，假腔内可见大量血栓形成，其内可见不规则高密度影
腹部大血管超声：腹主动脉上段血流尚通畅，中段因肠气干扰显示不清，下段呈瘤样扩张，前后径约3.1cm，左右径约3.5cm，累及范围约4.9cm，其前壁见附壁等回声，范围约4.9×1.0cm，腔内血流尚通畅。结论：腹主动脉下段瘤样扩张伴附壁血栓可能
临床诊断：腰椎管狭窄；腰椎间盘突出；高血压；主动脉夹层支架术后
拟行手术：腰椎后路减压融合内固定术
术前处理：血管外科会诊，暂无手术禁忌
2手术麻醉经过
12:15
患者在术前准备间行动脉穿刺置管后入室，鼻导管吸氧5L/分钟。连接心电监护，BP/68mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）%。
12:20
监测有创动脉压（IBP）/50mmHg，HR70次/分，SpO2%。
12:25
麻醉诱导：依托咪酯20mg静注，舒芬太尼25μg静注，顺式阿曲库铵20mg静注，诱导过程平稳。
12:27
可视喉镜引导下气管插管，插管后BP最高/72mmHg；插管后吸入1%七氟醚。
12:33
给予头孢呋辛1.5g入ml生理盐水静脉滴注。
12:35
IBP/65mmHg，HR60次/分，SpO2%。
12:39
IBP迅速降低至43/25mmHg，HR68次/分，SpO%。可疑抗生素过敏，立即停止抗生素（此时已输入20～30ml），换乳酸钠林格氏液。给予麻*碱12mg、去氧肾上腺素μg，肾上腺素μg分次静注及1mg单次静注，给予甲基强的松龙0.04g，患者IBP仍低，约50/30mmHg，HR65～70次/分，心电图出现ST段改变，呼叫三线麻醉科医师，行胸外心脏按压。IBP40/26mmHg，HR次/分，SpO%。观察患者：胸腹部潮红，可见粟粒样皮疹（此期间外科下导尿管）。
12:47
查血气（表1，12:47血气值）。予头部降温处理，继续行持续胸外心脏按压。氯化钙1g入壶，间断推注肾上腺素。患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm。
12:50
开放第二路输液，快速输入羟乙基淀粉ml；间断推注肾上腺素。
12:59
建立左侧颈内静脉通路，输注生理盐水；给予甲强龙0.5g。IBP40/20mmHg左右，心电干扰。间断推注肾上腺素。
13:06
室颤，给予肾上腺素1mg，心外除颤1次（双相J）。室颤消失，HR30～40次/分，频发室早。给予25%硫酸镁5ml，肾上腺素3mg分次，2%利多3ml。BP、HR难以维持。去甲肾上腺素2mg，BP升至60/40mmHg。
13:09
去甲肾上腺素2mg，BP升至/mmHg，HR～次/分，可疑房颤。
13:15
查血气分析（表1，13:10血气值），处理：5%碳酸氢钠溶液ml滴注，15%氯化钾10ml入大瓶；查心电图示房颤，停止胸外按压。后复查血气分析（表1，13:25血气值），处理：5%碳酸氢钠溶液ml滴注，15%氯化钾10ml入大瓶。
13:20
BP、HR基本稳定，瞳孔等大正圆（3mm）；心外按压时间共32分钟，严重低血压时间共30分钟；之后IBP维持在～/90mmHg，HR～次/分，SpO%~96%；加用咪唑安定2mg镇静。
13:35
进行经食道超声心动图（TEE）检查，超声下可见后室间隔运动异常。予硝酸甘油0.3μg/（kg·min）持续静脉泵入。
13:52
复查血气（表1，13:52血气值），处理：予5%碳酸氢钠溶液ml，氯化钾10ml入大瓶。
13:55
行心电图检查示窦性心律，次/分。
14:12
IBP/70mmHg，HR次/分，SpO%。复查TEE示：室壁运动大致正常。
14:50
患者吞咽反射恢复。
14:57
患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm。
15:02
监测患者BP为/70mmHg，HR次/分，SpO%，T35.8℃，各项生命体征稳定，转送外科重症监护病房（ICU）行进一步治疗。抢救过程中总出量为ml尿液，总入量为3,ml晶体液+ml羟乙基淀粉。
表1术中血气分析变化趋势
术后转归：入ICU后予补液、抗休克等对症治疗，5pm左右患者神志恢复，生命体征平稳，血气氧合指数稍差。患者复苏后出现肝肾功能损伤、心肌酶谱升高，经治疗后好转。术后第1天2pm拔出气管插管。第4天转回普通病房，患者诉胸骨区疼痛，无其他特殊不适，病情平稳，于第10天出院。
3深入思考
问题1
?
诱导后突发血压骤降的原因
是什么？
动脉瘤破裂
患者自入室后BP基本平稳，/80mmHg左右，诱导过程平稳，出现血压骤降后，随即查血气，Hb与术前基本持平，后复查心脏超声，排除。
肺动脉栓塞
患者既往无长期卧床、恶性肿瘤等高危因素，术前主动脉存在血栓，即使脱落也不会脱落到肺动脉，后复查心脏超声，排除。急性心梗
患者术前无冠心病史，否认吸烟史。心电图ST段改变出现在严重低血压，循环恢复后心超提示室壁运动异常，给予硝酸甘油泵注后很快好转，后多次复查心肌酶和超声，支持在循环骤停期间存在心肌缺血和心肌损伤，考虑为严重过敏性休克导致的灌注不足。过敏性休克
BP骤降出现的时机为诱导结束约10多分钟后、输注抗生素5～6分钟后，从时间顺序和过敏发生几率推断抗生素过敏可能性大。继而给予的处理措施包括：停抗生素、使用肾上腺素等升压药、给予激素、液体扩容等（诱导药物已经进入体内，即便是考虑诱导药物过敏，处理原则也是一样的，后续未再使用诱导相同药物）。从后续治疗效果及患者转归考虑过敏性休克可能性大，致敏药物为抗生素的可能性大。问题2
?
心外按压效果不佳的原因
有哪些？
严重过敏导致的有效血容量严重不足
过敏造成的血管通透性增加、血管扩张，有效血容量呈相对不足状态。问题2
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难治性过敏性休克的处理？
过敏反应的临床表现分为4级（表2），过敏性休克的治疗原则包括及时诊断、及时使用肾上腺素。当肾上腺素效果欠佳时，及时加用去甲肾上腺素或血管加压素，并予以充分扩容。
表2围术期过敏的临床表现
问题4
?
是否可以继续手术？
若患者3个月后二次手术，
麻醉的处理要点是什么？
是否继续手术取决于手术情况（急诊手术或择期手术）和手术指征（肿瘤根治手术或整形手术）。过敏反应为Ⅰ~Ⅲ级，继续手术与放弃手术的患者结局相似；过敏反应为Ⅳ级（心跳骤停），一般会放弃手术，转ICU治疗。目前相关研究资料较少。4麻醉管理总结
对于择期手术，若患者存在过敏病史，麻醉科医师需要尽量收集过敏的相关信息，查找过敏原，必要时推迟手术，完善免疫学检查；对于限期手术和急诊手术，若已知过敏相关信息，应避免所有可疑药物，围术期应尽量减少药物种类，尽量避免肌松剂，如果必须用抗生素，应避免青霉素和头孢类药物，做好应对过敏性休克的准备；若没有过敏具体信息，推荐使用局部麻醉或吸入麻醉；抗生素过敏为手术室最常见的过敏原因，且不可预测，应时刻提高警惕，输注抗生素时应避免速度过快。
图过敏反应的诊治
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