本文原载于《中华麻醉学杂志》年第5期
1．病史摘要
(1)一般情况：患者女性，年龄95岁，因"摔伤致右髋肿痛、活动受限7h"入院。入院前7h，患者在家中不慎摔倒致右髋肿痛、活动受限，入本院急诊科。X线片检查提示：右股骨粗隆骨折。遂转至骨科，拟行右半髋关节置换术。
(2)既往史：糖尿病10余年，口服阿卡波糖50mg/次，3次/d，血糖控制可。原发性胆汁性肝硬化10余年，3年前因食管胃底静脉曲张破裂出血在胃镜下止血，平时服用保肝药治疗，目前并存低蛋白血症、盆腹腔、胸腔积液。
(3)术前诊断：右股骨粗隆粉碎性骨折，重度骨质疏松；原发性胆汁性肝硬化，食管胃底静脉曲张；缺铁性贫血；2型糖尿病；低血小板血症；低蛋白血症。
(4)体格检查：身高cm，体重40kg，BMI16.6kg/m2，头高30°半卧位，神清合作，血压/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)，心率80次/min，呼吸频率20次/min，体温36.5℃，疼痛数字量表评分(NRS)：静态痛/动态痛为6/8分。心肺听诊未闻及各相杂音，双肺呼吸音粗，腹部饱满，液波震颤阳性，移动性浊音无法检查，双下肢轻度水肿。专科查体：脊柱正常生理弯曲，棘突无明显压痛，右髋肿痛，活动受限，右下肢外旋畸形，缩短约3cm，轴向叩击痛阳性，足趾活动减退。
(5)高龄患者术前评估：ASA分级Ⅳ级，NYHA心功能分级Ⅲ级：日常仅限于下地在床旁轻微活动，屏气实验：10s(正常值30s)，MET分级1级，肝功能：Child-Pugh分级B级。
(6)实验室与辅助检查：血常规：WBC8.07×/L，Hb92g/L，PLT56×/L，Hct29.8%；肝功能：总蛋白58.9g/L，白蛋白30.9g/L，总胆红素35.2μmol/L，结合胆红素14.4μmol/L，非结合胆红素20.8μmol/L；肾功能：Crμmol/L，BUN15.9mmol/L；电解质：K+4.42mmol/L，Na+.8mmol/L、Cl-.2mmol/L；凝血功能：INR1.21，PT15.3s，APTT40.7s，Fib4.01g/L，D-二聚体10.9μg/ml；动脉血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg，BE-5.8mmol/L，乳酸1.3mmol/L，cTnI0.05ng/ml；B型钠尿肽前体(NT-Pro-BNP)pg/ml；心电图：窦性心律，频发房早、成对房早、短阵房速。胸腹部CT：双肺间质性改变伴感染，右肺中叶实变，双侧胸腔积液；双肺多发性肺大疱；心脏增大，心包积液，主动脉及冠状动脉硬化；腹腔积液。心脏超声：左房增大，室间隔基底段增厚；腹部超声：肝脏结构改变符合肝硬化表现；脾大，脾静脉增宽；腹腔、双侧胸腔及盆腔积液；双下肢血管超声：右小腿肌间静脉血栓形成。
(7)麻醉前各科室会诊意见：内分泌科：纠正贫血，降糖，纠正水电解质酸碱平衡紊乱等，对症支持治疗，密切随访肾功能；静脉输注胰岛素3U/h，根据血糖调整；避免使用肾*性药物；记录24h尿量。麻醉科：ASA分级Ⅳ级，超高龄，肝肾功能不全，心肺功能较差；纠正低蛋白血症、贫血，改善体腔积液，纠正水电解质紊乱，调整血糖；复查电解质、肝肾功能、NT-Pro-BNP、心肌酶谱；术前备血；围麻醉期加强对各脏器监测和保护。
2．麻醉与手术情况
(1)麻醉前处理：入室后予以常规心电图监测，吸纯氧，脉搏血氧饱和度%，血压BP/72mmHg，心率99次/min，心电监测可见房性早搏。18G留置针开放左侧上肢外周静脉血管通路。诱导前行桡动脉穿刺置管术，监测有创血压。
(2)麻醉选择与诱导：采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：分次缓慢静脉注射依托咪酯6mg、顺式阿曲库铵5mg、芬太尼0.15mg；可视喉镜下顺利插入6.5号气管导管后行机械通气，确认气道压及呼气末二氧化碳波形和数值正常。
(3)麻醉维持：采用全凭静脉麻醉。静脉输注丙泊酚2.5～3.0mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵5mg/h，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1，间断静脉注射芬太尼；静脉输注去甲肾上腺素0.03～0.05μg·kg-1·min-1维持循环稳定。
(4)术中管理：麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压及输注血管活性药物。术中血气分析结果Hb8.3g/L、pH值7.19、PaOmmHg、PaCOmmHg、BE-10mmol/L、乳酸0.6mmol/L、血糖6.1mmol/L，提示代谢性酸中*，予以调节呼吸参数，静脉输注碳酸氢钠ml后好转；考虑患者并存疾病较多，术中静脉输注悬浮红细胞ml；采用肺保护性通气策略：空氧混合通气(吸入氧浓度60%)术中潮气量7ml/kg、通气频率15次/min、PEEP4～5mmHg，维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg，术中及术毕前行手法肺复张。心功能维持：维持有创动脉压～/55～65mmHg、心率70～80次/min；容量管理：动态监测中心静脉压，适当补液和输注α1肾上腺素能受体激动剂方案。体温管理：采用头肩部暖风机加温和加温输液仪输血输液，维持鼻咽温36.0～37.0℃；凝血管理：手术开始前静脉注射氨甲环酸0.25g，围术期密切