一、病史简介
患者男，16岁，因左侧颈部不适20天余入院。患者年左侧颈部软组织及淋巴结反复感染及脓肿形成行淋巴结切除术，年10月外院CT示“左颈部包块影伴积气，似与食管相通”；食道造影“考虑上段食管与包块相通”。12医院电子鼻咽喉镜检查提示“鼻咽淋巴组织增生，左梨状窝瘘口”。随即就诊于我院。现自觉左侧颈部不适，异物感较明显伴胀痛。二、超声表现
1.左侧颈部甲状腺左侧叶与颈总动脉及左侧胸锁乳突肌之间可见不均质条状包块，边界欠清，形态欠规则，内可见斑片状回声。2.不均质包块内气体强回声于甲状腺上极后方，随吞咽运动似与食管上段相通。CDFI：其周边可探及少许血流信号。图1：左侧颈部条状不均质包块，其内可见气体强回声似与“食管”相通（横切面）
图2：左侧颈部不均质包块，其内可见气体强回声似与“食管”相通（纵切面）
图3：左侧颈部不均质包块，其内可见气体强回声似与“食管”相通动态图（横切面）
图4：左侧颈部不均质包块，其内可见气体强回声似与“食管”相通动态图（纵切面）
超声诊断：左侧颈部条状不均质包块，似与食管相通，建议进一步检查。三、碘油造影结果
图5.食道碘水造影双侧梨状窝显影，左侧梨状窝下缘见管道影，其内见对比剂充盈，与梨状窝下缘相通，考虑梨状窝瘘。
图6.食道碘水造影左侧梨状窝下缘管道影（图中画红圈处）
电子咽喉镜：（视频中心部位为梨状窝瘘口）
图7：梨状窝解剖部位，位于咽喉部与食管移行处（白圈所示）。（图片来源于网络）
四、手术及病理结果
手术：全麻下“左侧第三腮裂瘘管切除术+左侧单侧甲状腺部分切除术+喉返神经解剖术”。术后诊断：左侧梨状窝瘘。病理：（颈部瘘管及部分甲状腺）送检灰白组织一堆，大小共计4.0cm*1.5cm*0.5cm，镜检见甲状腺组织，肌肉组织及增生的纤维组织伴出血，结合临床可符合（颈部瘘管改变）。五、解剖
梨状窝（图7）位于喉两侧，上界起自咽会皱襞，下界移行至环杓后区，外壁贴甲状软骨板，内壁向上移行至会皱襞，覆盖方膜及环杓侧肌。梨状窝瘘（PSF）为胚胎发育过程中鳃裂组织未完全退化残留而形成，多数学者认为起源于第三或第四鳃囊。瘘管自梨状窝底部，由甲状软骨下缘外侧斜行从咽下缩肌穿出，在喉返神经外侧沿气管旁下行，经内侧、或外侧、或贯穿甲状腺组织，终止于甲状腺上极。六、临床表现
本病多见于儿童，男女比例均等，多为不完全型梨状窝瘘，非感染期时可无任何症状和体征。一旦发生感染，早期表现为颈前疼痛、咽喉不适、发热、颈部红肿、压痛等，偶可引起颈部弥漫性肿胀，同时伴有颈部淋巴结肿大。进展期，局部可形成颈深部脓肿，由于表面覆盖有带状肌且位置深在，波动感不易扪及，切开引流或自行破溃后症状可缓解，但易反复发作或形成持久不愈的瘘管。七、超声诊断要点
1.非感染期梨状窝瘘的超声表现
瘘管多位于颈总动脉前内侧与甲状腺上极外侧缘间，自后向前逐渐潜行，并穿透颈前肌层延伸至皮下；瘘管壁薄、光滑，管径约0.07-0.25cm，长度约1.9-3.3cm；瘘管与周围组织分界清晰；瘘管内呈均匀低回声。2、感染期梨状窝瘘的高频超声表现
瘘管管径明显增粗，与周围组织分界不清，壁增厚毛糙，内见无回声区及斑块状、点状回声，内部透声差，部分夹杂有气体强回声；瘘管反复感染形成颈深部脓肿，超声见颈深部不规则的液性无回声区内浮动的点、片状回声，CDFI示无回声区周围组织血供增多；瘘管反复感染累及甲状腺上叶并形成脓肿，超声见甲状腺不规则的无回声区内浮动的点、片状回声。八、体会该病多数患者以颈部包块来超声检查，绝大多数的漏误诊原因是超声医师缺乏对该病的认识。本例患者反复左颈部软组织及淋巴结感染，医院多次检查并经手术及病理最终确诊，术前超声、CT及第一次食道造影等检查均认为包块与食道相通。超声看到气体样回声与包块相通首先考虑了气体来源于食管，而梨状窝解剖部位位于食管上方，梨状窝内气体很容易被误认为是食管内气体，对本病及相应解剖结构的认识不足，是本例术前几种影像学检查未能明确的主要原因，电子咽喉镜检查直观看到瘘口是最有力的诊断依据。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇