海*医院
现代生活方式，导致颈椎退行性疾病发病率的提高，前路颈椎手术的患者也随之增加。该类手术术后气道并发症虽罕见，但会造成致命性后果。紧邻气道的解剖结构、复杂多样的手术方式，可造成椎旁组织结构水肿、颈部血肿、气道损伤，最终引起术后延迟拔管，甚至拔管后再次插管。术后延迟拔管与前路颈椎手术日间化的发展趋势相悖。只有发掘分析此类气道并发症的危险因素，方能使我们做到未雨绸缪有备无患。本期带来CJA一项研究，报道了美国研究者通过回顾性病例对照研究，分析前路颈椎手术术后再插管的危险因素。研究方法
回顾性病例对照研究，数据来源为NationalSurgicalQualityImprovementProgram(NSQIP)、PremierHealthcare、HospitalforSpecialSurgery(HSS)三个数据库，病例入选标准为颈椎前路椎间盘摘除融合术(anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF)患者。目标危险因素包括血肿相关因素(围手术期凝血概况：低血小板，INR，PT，APTT和抗凝剂的使用)，组织水肿相关(手术创伤，手术时间，椎体融合数量，类固醇使用情况)医院特点。最终HSS入选-病例例，NSQIP入选-病例例PremierHealthcare入选-病例例。
结果
各数据库24小时之内发生非计划再次插管的发生情况见表一。
表一根据NSQIP和Premier数据库建立多元回归预测模型，具体结果见表二。在调整了其他协变量后，NSQIP数据库中高龄和ASAⅢ级及以上为ACDF手术后紧急重新插管的危险因素；在Premier数据库中，男性、医疗补助保险、医院手术、年实施的手术、非择期手术、并存疾病多、使用肝素或多种抗凝剂被认为是再插管的危险因素。类固醇使用和延迟拔管使ACDF后再插管的几率降低。
表二讨论
数据库中ACDF患者术后一天非计划性再插管的发生率为0.2%，这稍低于先前研究报道的概率，主要原因是本研究将主要观察指标设定为术后24小时再插管情况，而其他研究为术后任何时间点。在NSQIP和Premier数据库中，ASA分级或Deyo指数提示的并存疾病多被认为是ACDF术后紧急再插管的危险因素。NSQIP数据库显示，年龄越大，重新插管的风险越高。在Premier数据中，年进行的手术、医院、男性、医疗补助保险、非择期手术和抗凝剂使用与重新插管的可能性增加相关。可能的预防措施包括使用类固醇或延迟拔管，降低了ACDF后重新插管的几率。
在NSQIP和Premier数据库中，并存疾病多被确定为重新插管的危险因素。此外，在Premier数据库中，男性是重新插管的重要预测因子。这些危险因素与先前的研究是一致的。
该研究同时发现，肝素或多种抗凝剂的应用增加了ACDF后24小时内重新插管的几率，这可能是因为与血肿形成的风险增加有关。尽管统计分析结果并无显著差异，但术前血小板计数低于×.L-1与重新插管的相关性仍值得注意。
在Premier数据中，医疗补助被发现是ACDF后重新插管的风险因素。医疗补助覆盖的患者往往社会经济地位较低，这与整体健康状况较差和并存疾病多有关。
在Premier数据库中评估的潜在预防措施中，延迟拔管和使用类固醇降低了重新插管的风险，而使用引流管没有任何效果。在此之前，ACDF患者推荐延迟拔管。例如，在一项检查延迟拔管方案有效性的研究中，通过保持插管直到通过纤维支气管镜证实气管水肿得到充分减轻，可降低紧急重新插管的发生率。该研究发现与之前的一项回顾性研究一致，同样发现类固醇的使用降低了重新插管的风险，类固醇可以减少ACDF患者的椎前软组织肿胀、吞咽困难、气道损害和随后的重新插管。
该项研究不足之处是回顾性研究设计。尽管使用了三个数据库，每个数据集都有不同的变量，但混淆因素可能会干扰结果。由于NSQIP和Premier数据库的特定性质，无法确定是否存在患者重叠。研究者仅限于这些数据集中的变量，一些重要的实验室和临床信息被遗漏，包括术前凝血试验(例如PT、PTT、INR)和重新插管的原因。评估术前使用抗凝剂对再插管的影响是有意义的，但这一信息在这些数据集中都不可用；Premier仅包括住院期间的抗凝剂使用。在Premier数据库中识别重新插管的患者取决于账单代码，与其他两个数据集中用于定义重新插管的方法相比，该方法说服力不足。该研究的许多发现很难解释清楚，医院的重新插管发生率更高，年进行的手术与重新插管的几率增加有关。
总而言之，该研究发现ACDF术后再插管的发生率很低，这一点在三个数据库上都是一致的。重新插管的危险因素包括并存疾病多、高龄、男性、医疗补助保险、医院进行的手术、非择期手术和抗凝剂的使用。由于ACDF后椎前软组织肿胀在术后2-3天内持续增加，术后密切监护具有这些危险因素的患者是明智的。这类患者也可能会受益于延迟拔管和类固醇治疗。
骨麻征途的点评
颈椎手术在二十年前还属于高危手术，特别是颈前路手术在近些年才得到推广，尚称不上普及。颈前路手术量的增加对外科医生、麻醉医生都提出了新的要求和挑战，特别是气道管理问题。
这篇文献运用回顾性分析方法探讨了颈前路手术术后再插管的危险因素以及预防。文献根据数据做的相关讨论和结论我们不做复述，很多结论具有普遍意义。医院颈椎手术在几年前已经超过十万例，近年来前路手术更是占了主流，单纯结合我们的临床实践做些讨论和分享：
1.患者相关的高危因素，除了文献中列出的年龄、伴有系统疾病等因素外，关键的一个点是术前脊髓压迫或损伤平面和程度。病变节段位置高、脊髓变性严重、椎管狭窄严重、存在后纵韧带骨化都会导致术后再插管发生，同样会增加术后水肿、血肿发生率。因此术前评估和围术期脊髓功能监测需要格外